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Misure di prevenzione delle infezioni urinarie - L'abc dell'operatore socio sanitario

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Misure di prevenzione delle infezioni urinarie

Procedure OSS > Bisogno di eliminazione urinaria > Prelevamento di urine

Le infezioni delle vie urinarie rappresentano la più frequente infezione correlata alle pratiche
assistenziali. La popolazione ospedalizzata tende a sviluppare un'infezione delle vie urinarie in circa
l’80% dei casi a seguito di cateterismo, e in circa il 4% a seguito di manovre strumentali di carattere
urologico (cistoscopia, tecniche endoscopiche esplorative e chirurgiche).  
Gli interventi finalizzati alla prevenzione delle infezioni delle vie urinarie associate al cateterismo vescicale   si   sono   focalizzati   sulla   prevenzione   dell’ingresso   di   microrganismi   nel   sistema   di drenaggio e sull’introduzione di microrganismi durante l’inserzione del catetere.  
Le ricerche disponibili in letteratura hanno riguardato pertanto varie pratiche assistenziali per la
prevenzione delle IVU, comprese le tecniche d’inserimento del catetere, la cura del meato urinario,
le soluzioni di lavaggio, l’uso di sistemi di drenaggio chiusi e i comportamenti degli operatori
durante l’assistenza erogata.

2.1. CRITERI DIAGNOSTICI
Nei pazienti cateterizzati i segni clinici di infezione urinaria sono spesso assenti o atipici: l'assenza
di febbre, dolore sovrapubico, pollachiuria o disuria non esclude l'esistenza di una IVU significativa
da un punto di vista clinico. L'urinocoltura rimane quindi, lo strumento più utile a diagnosticare una
IVU.
32.2 FONTI DI INFEZIONE E MECCANISMI DI TRASMISSIONE

Nei   pazienti   cateterizzati,   i   patogeni   responsabili   dell'infezione   possono   far   parte   della   flora endogena del paziente ed avere accesso alla vescica al momento dell'inserzione del catetere, oppure provenire   da   fonti   esogene   (e   risalire   in   vescica   all'interno   del   lume   del   catetere),   per contaminazione crociata da altri pazienti, dal personale ospedaliero oppure attraverso attrezzature
contaminate.

Le principali fonti di infezione urinaria sono pertanto costituite da:
1. L'area periuretrale: fisiologicamente l'uretra risulta colonizzata da batteri gram positivi;
nel paziente cateterizzato tale flora viene sostituita gradualmente da batterí gram negativi,
man mano che aumenta la durata della cateterizzazione;  6
2. Le mani del personale durante l'inserzione o la gestione del sistema di drenaggio. In
diverse epidemie, è stato dimostrato come le mani del personale abbiano svolto un ruolo
fondamentale nella trasmissione delle infezioni,  trasportando microrganismi provenienti
da altri pazienti infetti o colonizzati;  7  
3. Strumenti o attrezzature contaminate: sono state descritte epidemie causate da cistoscopi,
attrezzature per urodinamica, contenitori per urine, padelle contaminate  8
I possibili punti di accesso dei microrganismi nel sistema di drenaggio urinario sono:
il rubinetto della sacca di drenaggio al momento in cui questa viene svuotata, se non
vengono rispettate misure di asepsi;
l'anello di gomma per il prelievo di campioni urinari, se non manipolato in asepsi;
• il punto di connessione tra sacca di drenaggio e catetere, se questo viene aperto o non è
costituito da un circuito chiuso stabile;
lo spazio tra catetere ed uretra.
Il   malfunzionamento   della   valvola   antireflusso  con   conseguente   reflusso   di   urina
contaminata in vescica
Poiché   le   urine   rappresentano   un   terreno   favorevole   alla   crescita   della   maggior   parte   di
microrganismi, il sistema di drenaggio urinario è molto suscettibile a qualsiasi contaminazione
dall'esterno, anche a carica batterica bassa. I batteri che hanno accesso alla sacca di drenaggio
urinario possono essere rinvenuti dopo 24-48 ore in vescica i microrganismi, una volta arrivati  in
4vescica, anche se in carica bassa (< 100 ufcl/ml) si moltiplicano in meno di 24 ore fino ad arrivare a
cariche superiori a 100.000 batteri/ml. 9  

3. I SISTEMI DI DRENAGGIO: FATTORI DI RISCHIO DI INFEZIONE ASSOCIATI AL
CATETERISMO
Cateterismo singolo  
L'incidenza di IVU associata ad una cateterizzazione singola varia da 1 a 3% nei diversi studi,
anche se in particolari gruppi di pazienti (anziani, debilitati, donne in gravidanza) il rischio può
essere   molto   più   elevato. 10   Le   infezioni   associate   a   cateterismo   singolo   sono   attribuibili   a  microrganismi che hanno accesso diretto alla vescica durante l'inserzione del catetere.
Cateterismo a permanenza: sistema di drenaggio aperto  
Nel   pazienti   sottoposti   a   cateterismo   a  permanenza  il  rischio   di  IVU   è   maggiore  rispetto   al  cateterismo  singolo e varia in relazione al  tipo di drenaggio utilizzato e alla durata del
cateterismo stesso. I primi sistemi di drenaggio aperto erano costituiti da un tubo connesso al
catetere che drenava in una bottiglia aperta, ad alto rischio di contaminazione dall'esterno; negli
ospedali italiani e nell'assistenza domiciliare sono ancora molto diffusi sistemi di drenaggio urinario
caratterizzati da sacche monouso di plastica, che devono essere cambiate ad intervalli regolari. Tali
sistemi si associano ad un rischio molto più elevato di contaminazione.
I sistemi di drenaggio a circuito chiuso e preconnessi al catetere vescicale, invece, non solo drenano
in una sacca chiusa all'esterno, ma sono dotati di un rubinetto sulla sacca di drenaggio, che ne
consente il periodico svuotamento, senza dover mai   interrompere il circuito chiuso: tali sistemi
hanno consentito di ridurre in modo considerevole  il rischio di IVU, soprattutto nel pazienti con
cateterismi di breve durata. I Centers for Disease Control (CDC) raccomandano l'utilizzo di cateteri
a ciclo chiuso preconnesso 20  in tutti i pazienti cateterizzati, come la misura più efficace a  prevenire
l'insorgenza di IVU. E’ importante che il drenaggio sia dotato di un sito per il prelievo  delle  urine  direttamente  dal
catetere, in modo da evitare la disconnessione del circuito. Al fine di migliorare le sacche di
drenaggio sono state proposte modifiche quali l'applicazione di filtro antibatterico, del gocciolatoio,
il quale evita il ristagno dell'urina nel tubo esterno, l'inserimento di valvole antireflusso (per
impedire il reflusso di urine in vescica nel caso di mal posizionamento della sacca)  5L'incidenza  di  infezioni  delle vie urinarie nei pazienti con drenaggio aperto può arrivare all' 85-
100% nell'arco di 3-4 giorni. Nel pazienti con drenaggio chiuso, invece, l'incidenza di IVU varia da
8 a 27/100 cateterizzati nei diversi studi. Tra il 1966 e il 1990 è stato   osservato un   trend in
diminuzione della incidenza di IVU in pazienti cateterizzati, in studi effettuati in popolazioni simili:
l'incidenza di infezioni associate a catetere negli studi più recenti era pari a 10%.

Cateterismo a permanenza: durata

L'incidenza di IVU nel pazienti cateterizzati aumenta progressivamente in relazione alla durata di
cateterizzazione: anche utilizzando sistemi di drenaggio chiuso, l'incidenza di infezioni è del 5-
10% al giorno; circa il 50% dei pazienti  cateterizzati per più di 7-10 giorni sviluppa una batteriuria
e quasi il 100% dopo 30 giorni di cateterismo. 8  L'attuazione di misure raccomandate di controllo e
prevenzione delle infezioni permette di ridurre la quota di IVU tra il 17% e il 76%. 20
Materiali
Per il cateterismo a lungo termine utilizzare cateteri in silicone di piccolo calibro. L'uso del silicone
è   raccomandato   per   prevenire   i   frequenti   problemi   di   ostruzione   del   catetere   e   prevenire   la  formazione   di   biofilm   ed   incrostazioni 20 ;   il   silicone   è   un   materiale   inerte,   ottimamente
biocompatibile che permette di sfruttare anche cateteri di calibro notevolmente piccolo.  Per il
gonfiaggio del palloncino di ancoraggio è consigliabile l'utilizzo di soluzione sterile.
Contaminazione della sacca di drenaggio  Diversi autori hanno evidenziato che la contaminazione della sacca di drenaggio comporta un  aumento del rischio di infezioni urinarie per via ascendente intraluminale: Platt   13   ha stimato un  aumento del rischio di infezione in questi pazienti pari a quasi quattro volte. Burke  14 , combinando  i  dati  rilevati nell'ambito di quattro studi sperimentali controllati sull'antisepsi del meato uretrale, ha  osservato come fossero molto frequenti errori nell'assistenza al paziente cateterizzato: nell'11,5%  dei 1927 pazienti studiati la giunzione tra catetere e tubo di drenaggio era stata disconnessa, nel  20,5% la sacca era stata mal posizionata, nell'1,5% il rubinetto di svuotamento della sacca era stato  posizionato in modo non corretto. Nei pazienti in cui la sacca o il rubinetto erano stati mal  posizionati l'incidenza di batteriuria era significativamente maggiore rispetto al pazienti in cui non  era stato notato alcun errore. Warren ha rilevato come la disconnessione tra catetere e tubo di  drenaggio si associasse ad una incidenza più elevata di batteriuria.

 


RACCOMANDAZIONI NELL’IMPIANTO DEL CATETERE VESCICALE PER LA
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE CDC di Atlanta.

È necessario che l’operatore rispetti tutte le misure di asepsi durante le operazioni di
impianto del catetere:
1.  Preparare opportunamente il paziente (posizione adeguata, rimozione di indumenti
ingombranti) e il materiale occorrente.
2.  Lavare  le  mani  con  soluzione  antisettica,  preferibilmente  alcolica,  evitando  le
soluzioni acquose di cloruro di benzalconio, che risultano meno efficaci.
3.  Indossare guanti sterili.
4.  Delimitare la parte interessata all’impianto del catetere con teli sterili.
5.  Procedere  all’accurata  pulizia  e  disinfezione  della  zona  genitale  con  una  garza
imbevuta  di  soluzione  antisettica,  iniziando  dal  meato  urinario  verso  le  zone
periferiche.
6.  Lubrificare il catetere con appositi prodotti, preferendo quelli disponibili in confezioni
monouso.
7.  Evidenziare la zona dell’inserzione, ripetendo la disinfezione e applicare la sostanza
lubrificante (il meato uretrale nella donna, l’uretra nell’uomo).
8.  Inserire il catetere sterile delicatamente, cercando di ridurre al minimo il rischio di
traumi e lesioni dell’uretra.
9.  Fissare la parte esterna del catetere per ridurne la mobilità all’interno dell’uretra ed
evitare quindi possibili traumi.
10. Raccordare il catetere al sistema di  drenaggio chiuso, utilizzando preferibilmente,
se disponibile, un sistema chiuso sterile pre-connesso.
11. Porre la sacca di drenaggio sempre al di sotto del livello della vescica, ma sollevata
dal pavimento per non favorire contaminazioni dovute all’ambiente esterno.


RACCOMANDAZIONI NELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON CATETERE
VESCICALE PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

(CDC di Atlanta).
Il personale addetto all’assistenza sanitaria del paziente dovrà provvedere a:
1.  Lavaggio delle mani prima e dopo le attività di cura del paziente cateterizzato
2.  Svuotamento e sostituzione delle sacche di drenaggio
3.  Pulizia della zona meatale
4.  Sostituzione del catetere se mal funzionante od occluso
5.  Irrigazione asettica del catetere quando necessaria
6.  Monitoraggio microbiologico periodico delle urine


RACCOMANDAZIONI NELLA GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE PER LA
PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
CATEGORIA I - MISURE EFFICACI

Assistenza  al  paziente  cateterizzato  solo  da  personale  qualificato  o  informato
adeguatamente mediante addestramento:
1.  Cateterizzare solo quando è necessario.
2.  E’necessario  che  il  personale  addetto  alla  gestione  dei  cateteri  vescicali  sia
qualificato e abbia ricevuto una formazione adeguata.  
3.  E’opportuno  che  il  catetere  venga  rimosso  quando  non  più  necessario,
riesaminando periodicamente le condizioni che hanno reso indispensabile il ricorso
al catetere permanente, soprattutto quando questo sia impiantato da lungo tempo. 4.  Effettuare un corretto lavaggio delle mani.
5.  Inserire i cateteri con tecniche asettiche ed attrezzature sterili.
6.  Evitare  le  ostruzioni  del  flusso  urinario  mantenendo  una  corretta  posizione  del
catetere.
7.  Prima  di  ricorrere  al  catetere  vescicale  permanente  è  necessario  che  il  medico
abbia  valutato  tutti  i  possibili  metodi  alternativi  di  drenaggio  delle  urine,  quali  il
catetere soprapubico e il catetere intermittente.  
8.  E’auspicabile che il medico individui il catetere vescicale permanente più adatto alla
patologia  e  alle  esigenze  del  paziente,  utilizzando  ove  possibile  i  cateteri  di
diametro più piccolo

CATEGORIA II - MISURE RAGIONEVOLI
Aggiornare  periodicamente  il  personale  sulle  tecniche  di  inserzione  e  gestione  del
catetere:

1.  Evitare irrigazioni nella vescica con antibiotici o disinfettanti.
2.  Se è necessario l’irrigazione per la presenza di coaguli, utilizzare catetere a tre vie.
3.  In presenza di ostruzioni del catetere, è preferibile sostituirlo piuttosto che ricorrere
ad irrigazioni frequenti.
4.  Evitare le piegature nel catetere e del tubo di raccolta.
5.  Mantenere la sacca di raccolta sotto il livello della vescica per evitare il riflusso.
6.  Non sostituire i cateteri arbitrariamente (i cateteri devono essere sostituti qualora si
ostruiscano, si contaminino o non funzionano normalmente).

 
 
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