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L.D.P 3° essudante - L'abc dell'operatore socio sanitario

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L.D.P 3° essudante

Procedure OSS > Bisogno di proteggere la cute

MEDICAZIONE DI UNA LESIONE DA PRESSIONE DI 3° STADI O ESSUDANTE

Tale procedura non è di competenza dell'operatore socio sanitario, ma dell'infermiere.
L'OSS dovrà limitarsi a collaborare con l'infermiere nel preparare l'ambiente, preparare il paziente,  preparare  e riordinare il  materiale

Obiettivo: Medicare una lesione da pressione di 3° stadio (EPU AP), localizzata in regione sacrale, di estensione minore di 20 cm2 (Ws)*, non infetta, ad una persona adulta, vigile, orientata nel tempo e nello spazio, senza concomitanza di fattori aggravanti (CG)*, in decubito laterale, immobilizzata a letto, rilevando le caratteristiche della lesione e attuando le misure per favorirne la guarigione. La lesione si presenta come una cavità con interessamento del tessuto sottocutaneo ed estesa fino alla fascia muscolare, con essudato sieroso, abbondante, senza necrosi, nè slough, nè sottominature. La cute perilesionale è integra.

* valutazione secondo il protocollo TIMEH, che tiene in considerazione, oltre alla gravità della lesione, anche l'estensione della stessa (W) e le condizioni generali del soggetto (CG)

Materiale occorrente:
Flacone di soluzione Fisiologica di almeno 100 ml o Ringer lattato a temperatura  ambiente, siringa da 20 o 30 o 35 ml, agocannula da 19 G, ago da diluizione,
idrocolloidi in pasta (o schiume di poliuretano cavitarie o alginati cavitari o idrofibre cavitarie) e idrocolloidi o schiuma di poliuretano o alginati o idrofibre in placche. Garze sterili non aderenti non impregnate, cerotto ipoallergenico poroso estensibile, telo impermeabile/assorbente, righello in mm o carta millimetrata, tampone sterile o indicatore di profondità per lesioni se disponibile, macchina fotografica (se disponibile), forbici, garze pulite, arcella pulita, cuscini (almeno 3), 2 paia di guanti monouso, occhiali e mascherina o visiera, contenitore per rifiuti speciali, contenitore rigido per rifiuti taglienti, documentazione sanitaria, scala di valutazione del dolore, scala di Braden o di Norton plus, soluzione alcolica per l'igiene delle mani


Tempo massimo di esecuzione previsto: 15 minuti

Preparazione

1 Salutare la persona e presentarsi

2 Identificare la persona

3 Valutare la presenza di dolore. Se superiore a 5, nella scala da 0 a 10 o moderato, forte, fortissimo, comunicare al medico lo stato della persona per individuare una terapia antalgica
adeguata. In questo caso posticipare la medicazione della lesione in relazione al tempo di azione del farmaco.

4 Togliere i monili e l'orologio

5 Lavarsi le mani

6 Preparare tutto il materiale occorrente

7 Garantire il rispetto dell'intimità e della riservatezza della persona

8 Fornire alla persona le informazioni necessarie e raccoglierne il consenso

9 Controllare e se occorre intervenire sul microclima


Esecuzione

10 Scoprire la persona limitatamente alla regione interessata dalla lesione e spostare il cuscino   dietro alla schiena per visualizzare la regione sacrale. Rimuovere il cuscino dagli arti inferiori

11 Posizionare il telo impermeabile/assorbente per proteggere il letto, calzare i guanti monouso,  occhiali e mascherina o visiera

12 Posizionare l'ago da diluizione sulla siringa e riempirla completamente con fisiologica o ringer  lattato. Lasciando l'ago da diluizione nel flacone della soluzione scelta, montare l'agocannula sul cono della siringa, eliminando il mandrino

13 Posizionare l'arcella pulita vicino alla regione sacrale ed irrigare la lesione mantenendo una distanza di 5-10 cm, partendo dall'alto verso il basso. Rimuovendo l'agocanula dalla siringa e  connettendo la stessa all'ago da diluizione inserito nel flacone, aspirare altra soluzione, rimontare l'agocanula e ripetere la detersione sino ad avere utilizzato almeno 100 ml e rimosso tutto l'essudato

14 Prelevare una garza e asciugare tamponando la cute perilesionale. Se ancora presente e di  difficile rimozione, asportare delicatamente l'essudato presente sulla lesione con l'aiuto di una garza, con movimenti circolari. Se occorre sostituire i guanti. Rimuovere l'arcella

15 Osservare e valutare il fondo della lesione, la cute perilesionale della regione sacrale e rilevare con un righello o carta millimetrata l'estensione della lesione. Con il tampone sterile, valutare la  profondità della lesione, misurando la porzione di tampone inserita nella cavità con il righello o la carta millimetrata (se possibile fotografare la lesione con il consenso della persona)

16 Posizionare idrocolloide in pasta o schiuma in poliuretano cavitaria o alginato cavitario o idrofibre  cavitarie, in modo da riempire completamente la cavità della lesione

17 Confezionare la medicazione utilizzando lo stesso materiale in placche scelto per riempire la cavità (es. idrocolloide in pasta, idrocolloide placche, alginato cavitario, alginato in placche). Nel caso si utilizzino alginati in placche o idrofibre, confezionare la medicazione secondaria con garze   non aderenti, fissandole con cerotto ipoallergenico poroso estensibile. Qualsiasi materiale si utilizzi, confezionare la medicazione secondaria in modo che ricopra la cute perilesionale di almeno 1,5 - 2 cm

18 Rimuovere il telo impermeabile assorbente, smaltire i rifiuti e togliere i DPI

19 Posizionare un cuscino tra gli arti inferiori della persona e un altro cuscino dietro la colonna per  stabilizzarne la postura in decubito laterale

20 Chiedere alla persona se è in una posizione confortevole e invitarla a mantenere il decubito  laterale. Coprire la persona ed eseguire l'igiene delle mani con soluzione alcolica o acqua e sapone

21 Riordinare il materiale utilizzato e registrare la procedura, l'esito e i dati utili sulla documentazione  sanitaria (aspetto del fondo e della cute perilesionale, dimensioni e profondità della lesione, caratteristiche dell' essudato, stadiazione della lesione)

22 Rivalutare la medicazione ad ogni mobilizzazione. Valutare il rischio di lesioni da pressione con lo strumento di valutazione scelto elencando le variabili. Richiedere il presidio antidecubito più  indicato o valutare l'appropriatezza di quello presente. Valutare idratazione e stato nutrizionale della persona. Valutare il dolore con la scala utilizzata. Stilare un programma di mobilizzazione della persona.

23 Sostituire la medicazione quando viene a mancare l'effetto barriera, quando è satura ed in base  alle indicazioni del prodotto scelto per confezionarla



Azioni e omissioni che mettono a rischio la sicurezza della persona e dell'operatore o l'efficacia della procedura

  • Non rispettare il tempo massimo di esecuzione previsto


  • Non preparare tutto il materiale occorrente


  • Non comunicare con la persona durante la medicazione della lesione


  • Applicare la medicazione in modo parziale sulla lesione


  • Utilizzare un antisettico topico (iodiopovidone, acqua ossigenata, ipoclorito di sodio) sulla lesione


  • Riposizionare subito la persona in decubito supino


  • Non garantire l'asepsi


  • Non raccogliere il consenso della persona


  • Non rispettare l’intimità della persona


 
 
 
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