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Eserciziario per OSS 4 - L'abc dell'operatore socio sanitario

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Eserciziario per OSS 4

DOMANDE & RISPOSTE > Inaspettate e imprevedibili > 1° Parte

 Prova orale ASL 8 Cagliari  
La commissione esaminatrice rivolge al candidato questa domanda :

Il paziente in area critica: La Dialisi


A questo proposito per un approfondimento riteniamo utile pubblicare una guida della  USL di Treviso moltoutile per i pazienti e nello stesso tempo per l'operatore socio sanitario.

Breve guida alla Dialisi
Azienda USL 9 Treviso
CARATTERISTICHE GENERALI DELLA DIALISI

Indice  
Parte prima
 Cose la dialisi?
 Perché sono costretto a sottopormi alla dialisi?
Il fatto che io abbia sofferto di crampi molto dolorosi nel tentativo di raggiungere il peso secco fissato dal medico potrebbe dimostrare che il medico ha fatto una valutazione sbagliata? Perché a qualche paziente sono state asportate chirurgicamente le ghiandole paratiroidi?
Che cos’è il peso secco di cui spesso parlano i medici e gli infermieri?
Cosa posso fare per evitare questa malattia?
Perché misi raccomanda di fare un uso molto moderato di latticini nella dieta?
Perché è importante il potassio? Cosa succede se il potassio nel sangue è troppo alto?
Cosa devo fare se si manifestasse questa fame d’aria improvvisa?  
Seconda parte
Consigli sull’alimentazione e sulle abitudini di vita
Perché i medici e gli infermieri continuano a ripetermi che devo bere poco?
Perché all’inizio della dialisi vengo punto con due aghi, mentre con altri pazienti si usa un
solo ago?
Perché qualche paziente viene dializzato con catetere in una vena del collo?
Dei due tipi principi di depurazione ematica del sangue, emodialisi e dialisi peritoneale,
qual è quello più conveniente?
Quali criteri vengono utilizzati dal medico per stabilire il tipo di dialisi più idoneo alle
esigenze dei diversi pazienti?
Perché sono stato costretto ad iniziare la dialisi nonostante urinassi ancora
“normalmente”?
Perché la durata della mia dialisi è di quattro ore, mentre il mio vicino di letto resta
attaccato alla macchina per tre ore  e mezza?
Perché alcuni pazienti dializzati continuano a emettere una buona quantità di urina,
mentre altri non urinano più?
Perché ho dovuto sottopormi in due anni a tre interventi chirurgici per l’allestimento della
fistola, mentre il mio vicino di letto da dieci anni utilizza sempre la stessa fistola?
Com’è possibile accorgersi del cattivo funzionamento della fistola?
Perché i filtri  e i monitors utilizzati non sono tutti dello stesso tipo?
Che cos’è un collasso e perché si verifica?
Prima che iniziassi la dialisi, i medici e la dietista mi raccomandavano di mangiare cibi a
basso contenuto di proteine (carne, pesce, formaggi). Da quando ho iniziato la dialisi, mi
dicono di fare esattamente il contrario, con l’eccezione dei formaggi. Perché devo
cambiare dieta?
Quale funzione hanno le iniezioni che una o più volte alla settimana vengono fatte sotto
la pelle della maggior parte dei dializzati? Perché i pazienti a cui vengono fatte queste
iniezioni ricevono anche del ferro endovena?
Cos’è l’epatite come si trasmette questa malattia?
È elevato il rischio di ammalarsi di epatite per i dializzati?
Quali disturbi compaiono quando ci si ammala di Epatite da virus C?
È possibile per un dializzato avere una normale attività sessuale?
Da quando ho iniziato la dialisi ho notato una diminuzione del desiderio sessuale e
anche della capacità di avere un normale rapporto sessuale. Quali sono le cause? È
possibile trovare un rimedio?
Il fumo è dannoso alla salute del paziente dializzato?
Io e mia moglie vorremmo avere un figlio. Pensa che sia possibile? Che rischi corre il
bambino di avere la mia stessa malattia?
Io e mio marito vorremmo avere in figlio. Pensa che sia possibile?    
 3
Terza parte
Il trapianto renale è possibile per tutti i pazienti sottoposti a dialisi extracorporea o
peritoneale?
Se  io,  che  ho  65  anni,  trovo  un  amico  disponibile  a  donarmi  un  rene,  posso  essere
sottoposto al trapianto?
Come mai io sono in lista  di attesa di trapianto da oltre tre anni e non sono stato mai
chiamato per il trapianto, mentre il paziente che era in dialisi nel letto vicino al mio è stato
chiamato dopo un solo anno?
Quante probabilità di riuscita ha un trapianto renale ? C’è maggiore rischio per la vita del
paziente con la dialisi o con il trapianto?

 
Cos’è il rigetto di cui si sente tanto parlare ?
Come si fa a riconoscere tempestivamente il rigetto?
Esistono cure efficaci contro il rigetto?
Quali sono le principali complicanze causate dalla terapia antirigetto?

Per  quanto  tempo  è  in  grado  di  funzionare  bene  un  rene  trapiantato?  Quando  il  rene
trapiantato non funziona più bene, cosa succede?
Un paziente che è costretto a tornare in dialisi per l’insuccesso del trapianto può sperare
di ricevere un altro trapianto con esito migliore?
 
Cos’è la  dialisi?
Perché sono costretto a sottopormi alla dialisi?

La principale funzione dei reni è quella di depurare, attraverso l’urina, il sangue  dalle sostanze che il corpo elabora partendo da tutto ciò che ad esso giunge  dal mondo esterno(alimenti, farmaci, etc).
Le malattie renali più gravi privano i reni di questa capacità  Si  parla  di  insufficienza  renale  acuta (nota  a  molti  come  “blocco  renale”) quando la funzionalità renale viene compromessa in breve tempo nel corso di  varie  malattie  che  colpiscono  il  corpo.  In  una  buona  percentuale  di  casi  l’insufficienza renale acuta può  regredire con le opportune cure (compresa la  dialisi) .
Si  parla  invece    di  insufficienza  renale  cronica  quando  la  compromissione  della funzione dei reni è graduale : nella maggior parte dei casi sono necessari  molti anni o addirittura decenni perché i reni siano privati completamente della  loro capacità depurativa.
In entrambi i tipi di insufficienza renale le urine , che in una persona sana sono  piene  dei  prodotti  tossici  eliminati  dai  reni,    contengono  solo  una  minima  quantità  di  queste  tossine.  La  parte  maggiore  si  accumula  nel  sangue  in  quantità  crescente.  Quando  questa  quantità  supera  un  determinato  livello,  espresso  da  semplici  esami  di  laboratorio  (Azotemia  ,Creatininemia)  ,viene  messa in pericolo la vita del paziente, che è costretto a iniziare la dialisi. Con il termine generico di  “dialisi” si definiscono alcuni metodi con il quale è possibile  togliere dal sangue le sostanze tossiche che si sono accumulate.
I  due  principali  tipi  di  dialisi  sono  la  dialisi  extracorporea    e  la  dialisi  peritoneale.
Per  semplicità  di  comprensione  identificheremo  la  dialisi  extracorporea  con  l’emodialisi. In realtà nel termine “dialisi extracorporea” vanno comprese, oltre  alla  emodialisi  tradizionale,  utilizzata  in  oltre  l’80%  dei  pazienti,  anche  altre  metodiche di depurazione più complesse denominate  emodiafiltrazione , con  le sue varianti HFR e AFB (dalle iniziali  delle parole inglesi che le identificano),  ed emofiltrazione. Queste metodiche vengono solitamente riservate a pazienti che  presentano  problemi  clinici  particolari  o  che  non  tollerano  la  dialisi tradizionale.
Nella  Emodialisi  il  sangue  esce  dal  corpo  e  passa  in  un  circuito  esterno formato da sottili tubi di materiale plastico e al centro del quale si trova un filtro, a  forma  di  cilindro,  che  al  suo  interno  è  costituito  da  sottilissimi  canalicoli costituiti da  una membrana  che permette il passaggio delle sostanze tossiche ,  ma  non  di  altre  sostanze,  come  le  proteine  del  sangue,  che  sono indispensabili al corpo umano.
Da una parte della membrana passa il sangue, dall’altra  un liquido che ha una composizione nota, definito liquido di dialisi o  dialisato, la cui funzione è da una  parte  quella  di  eliminare  le  sostanze  tossiche  provenienti  dal  sangue, dall’altra quella di garantire che al termine della dialisi la composizione di sali del sangue sia analoga a quella di una persona sana.
Il filtro è collegato a una macchina ,definita “monitor” o “ rene artificiale”, la quale  ,  attraverso  un  sofisticato  sistema  di  controllo,  garantisce  che  la circolazione del sangue all’esterno del  corpo (da ciò la definizione di “dialisi extracorporea”) avvenga regolarmente.
Nella  dialisi  peritoneale  la  funzione  del  filtro  viene  svolta  dal  peritoneo,  la sottile  membrana  che  circonda  i  visceri  contenuti  nell’addome  di  ogni  uomo. All’interno  della  cavità  addominale  viene  introdotto,  attraverso  un  catetere  di plastica (posizionato una sola volta  con un semplice intervento chiurgico della durata  di  pochi  minuti),  un  particolare  liquido,  di  composizione  analoga  al dialisato  utilizzato  nell’emodialisi.  Le  tossine  che  si  sono  accumulate  nel sangue passano dai piccoli vasi (capillari) del peritoneo nel liquido introdotto e
dall’addome vengono scaricati all’esterno , attraverso il catetere che era servito ad introdurre il liquido.

Dei  due  tipi  principali  di  depurazione  ematica  del  sangue,  emodialisi  e dialisi peritoneale, qual è quello più conveniente per il paziente?

Proprio  perché  i  pazienti  sono  assai  diversi  fra  di  loro    non  si  può  dare  una risposta che sia valida per tutti i malati.
Entrambi i metodi di depurazione hanno  vantaggi e svantaggi. Fra  i  vantaggi  dell’emodialisi,  ormai  praticata  quasi  esclusivamente  in ospedale,  c’è  quello  di  potere  essere  fatta  senza  coinvolgere  i  familiari  del paziente    per    poche  ore  (raramente  più  di  dodici)  alla  settimana.  Fra  gli svantaggi  maggiori  c’è  quello  di  doversi  recare  mediamente  tre  volte  alla settimana  in  ospedale  e  di  dovere  dipendere  soprattutto  dal  buon funzionamento della fistola, che , come abbiano visto, non è assicurato per tutti i pazienti.  
Il  principale  vantaggio  della  dialisi  peritoneale  è  quello  di  potere  essere eseguita  presso  il  domicilio  del  paziente,  dopo  un  adeguato  periodo  di addestramento. E’ inoltre più facile per il paziente in dialisi peritoneale recarsi in località diverse da quelle di residenza, ad esempio per le vacanze estive.
Fra gli svantaggi possiamo citare la necessità di effettuare la depurazione ogni giorno  (in  alcuni  casi  ogni  notte  utilizzando  una  macchina  che  esegue  gli scambi  automaticamente  mentre  il  paziente  dorme),  il  pericolo  di  contrarre delicate infezioni al peritoneo (peritoniti) o alla cute e al sottocute nella zona dove  fuoriesce  dall’addome  il  catetere  di  materiale  plastico.  Queste complicanze si verificano se il paziente non osserva scrupolosamente le norme igieniche indicate durante il periodo di addestramento.  
La scelta di un tipo di dialisi , quando si è costretti a iniziare la depurazione cronica,  non  deve  essere  vista  come  definitiva  e  immutabile.  E’  vero  invece che,  nella  maggior  parte  dei  casi,  è  possibile  passare  dalla  emodialisi  alla dialisi peritoneale e viceversa e per molti pazienti è possibile passare da uno di questi metodi al trapianto renale.
Accessi vascolari
Perché ho dovuto sottopormi in due anni a  tre interventi chirurgici per  l’allestimento  della  fistola,  mentre  il  mio  vicino  di  letto  da  dieci  anni utilizza la stessa fistola?

La  fistola  artero-venosa  è  una  comunicazione  fra  un’arteria  e  una  vena dell’avambraccio  o  del  braccio  che  viene  creata  con  un  intervento  chirurgico che  può  essere  eseguito  in  Nefrologia  o  in  Chirurgia.  Questo  intervento permette al sangue di passare direttamente dall’arteria, dove ha una velocità molto  elevata,  alla  vena  senza  passare  dai  piccoli  vasi  della  mani,  chiamati  capillari, nei quali invece la velocità del sangue è minima. Questo permette alla

vena di dilatarsi, cioè di aumentare il proprio calibro , in modo da essere più facilmente pungibile all’inizio di ogni seduta emodialitica. Perché  la  vena  aumenti  di  calibro  in  modo  tale  da  essere  pungibile,  deve passare un periodo di tempo di almeno 20 – 30 giorni.
Le arterie e le vene dei diversi malati sono molto diverse fra di loro, soprattutto in  relazione  alle  diverse  età.  L’arteriosclerosi,  che  potremmo    definire  il processo di invecchiamento delle arterie, colpisce in modo diverso le persone. Aspetti ereditari, alimentari (diete ricche di zuccheri e di grassi),  igienici (fumo di  sigarette),  assieme  alla  presenza  di  malattie  che  colpiscono  diversi  organi del  corpo  (ad  es.  il  diabete)sono  fra  quelli  che  più  condizionano  il  precoce, invecchiamento delle arterie.
E’ evidente che l’intervento di allestimento della fistola e il successivo aumento di    calibro  della  vena  del  braccio  sono  più  agevoli  nei  pazienti  che  non presentano i fattori di rischio indicati, al quale si deve aggiungere una storia, tipica di molti pazienti, di lunghe cure a base di iniezioni endovenose  che negli anni hanno provocato una  sclerosi delle vene, cioè un indurimento della loro parete, il loro restringimento e talora una loro totale chiusura.
I  pazienti  che  hanno  arterie  e  vene  “difficili”  possono  essere  costretti  a sottoporsi a ripetuti interventi di preparazione chirurgica della fistola, perché le  iniezioni necessarie alla esecuzione della emodialisi possono determinare delle alterazioni della parete della vena tali da non garantire un flusso  del sangue sufficiente  a garantire una corretta depurazione.

Come è possibile accorgersi del cattivo funzionamento della fistola?

Esistono  diverse  possibilità:  può  accadere  che  un  lento  deterioramento  sia segnalato dagli infermieri al medico perché la fistola non riesce a garantire un flusso di sangue sufficiente alla normale esecuzione della dialisi, come appare dall’entrata in funzione di un allarme del monitor.
In questi casi il medico può agire programmando alcuni esami strumentali che aiutano a capire quale parte della vena  è diventata più stretta.     L’esame  più  semplice  è  l’eco-color  doppler:  attraverso  un  piccola  sonda simile  a  un  microfono  che  viene  fatta  passare  sulla  pelle  sopra  la  fistola,  è possibile  individuare  il  restringimento  o  il  coagulo  che  impedisce  il  buon funzionamento  dell’accesso  vascolare  (è  questa  l’espressione  più  corretta, perché la fistola indica solo la comunicazione  artificialmente creata fra arteria e vena). L’altro esame utilizzato in questi casi e’ l’angiografia: il radiologo inietta in una arteria o in una vena del braccio un liquido, definito “mezzo di contrasto”), che seguendo il normale flusso del sangue evidenzia quale punto del vaso (vena o arteria)  presenta  delle  anomalie  che  non  permettono  il  buon  funzionamento dell’accesso vascolare. In  altri  casi  più  sfortunati  l’accesso  vascolare,  che  fino  a  poche  ore  prima appariva regolare, si “blocca” improvvisamente. Il paziente avverte talvolta un lieve dolore all’avambraccio, dopo il quale non è più in grado di apprezzare con la mano il caratteristico fruscio che un accesso ben funzionante emette. In questo caso è bene mettersi subito in contatto telefonico con il centro o con il  medico  di  guardia  del  reparto.  Infatti  in  alcuni  casi  se  si  interviene  entro poche ore dalla chiusura (definita “trombosi” perché causata da un coagulo, chiamato “trombo”), è possibile ripristinare la normale funzione della fistola. Nella  maggior  parte  dei  casi  però  solo  un  nuovo  intervento  chirurgico  è  in grado di risolvere i problemi che abbiamo indicato. Negli ultimi anni, quale alternativa all’intervento in particolari casi selezionati, è possibile  eseguire  una  manovra  definita  angioplastica:  il  radiologo,  dopo avere  evidenziato  con  l’angiografia  il  punto  della  vena  che  si  è  ristretto (tecnicamente si parla di stenosi), introduce al suo interno un catetere che ha vicino  alla  punta  un  piccolo  palloncino,  gonfiando  il  quale  è  in  alcuni  casi possibile  determinare  un  allargamento  del  punto  ristretto.  In  alcuni  casi selezionati il punto ristretto viene dilatato con un tubicino, definito “stent”, che viene  lasciato  nel  punto  prima  ristretto  per  impedire  che  la  stenosi  si  possa formare di nuovo.
  
Perché qualche paziente viene dializzato con un catetere in  una vena del collo?

Esistono diverse situazioni nelle quali il sangue esce dal corpo non attraverso l’ago posto nella parte venosa della fistola, ma attraverso un catetere posto in una  grossa  vena  del  collo  (  giugulare  o  succlavia)  o  dell’inguine  (vena femorale), denominato catetere venoso centrale. La  più  frequente  è  quella  di  pazienti  affetti  da  grave  Insufficienza  Renale Acuta, di cui si è data la definizione all’inizio della prima parte . Lo  stesso  sistema  viene  usato  anche  quando,  nel  corso  di  malattie  renali croniche,  il  peggioramento  è  così  improvviso  da  non  rendere  possibile  la preparazione di una fistola e la sua “maturazione“ (così si definisce talvolta il  processo di dilatazione della vena cui si è accennato in precedenza) in tempi brevi.  In  questa  circostanza  il  catetere  viene  utilizzato  fino  a  quando  non  è pungibile con regolarità il tratto venoso della fistola.
Un’altra condizione è quella in cui si blocca improvvisamente la Fistola. Prima che  si  prepari  chirurgicamente  un  nuovo  accesso  vascolare,  si  rende indispensabile l’uso del catetere venoso centrale.
L’ultima  condizione  nella  quale  si  rende  indispensabile  il  catetere  venoso centrale è quella, rara ma purtroppo presente, di pazienti i quali non hanno più vene  delle  braccia  utilizzabili  per  la    preparazione  chirurgica  della  fistola.  In questo  caso  si  usano  cateteri  particolari,  ideati  e  costruiti  per  potere  restare all’interno delle grosse vene del collo anche per alcuni anni .   

Perché all’inizio della dialisi vengo punto con due aghi, mentre con altri pazienti si usa un solo ago ?

La  dialisi  “normale”,  cioè  quella  eseguita  dalla  grande  maggioranza  dei pazienti, utilizza due aghi. Il primo viene posto nella parte di vena più vicina alla fistola, che per questo viene  impropriamente  chiamata  “arteria”:  da  questo  ago  fuoriesce  il  sangue che, dopo essere circolato nelle linee esterne e nel filtro, rientra depurato nel corpo  attraverso  il  secondo  ago,  che  abitualmente  viene  posto  nella  stessa vena in cui è stato infisso il primo ago, in una posizione più vicina al gomito, oppure in una vena vicina . I due aghi non devono essere troppo vicini tra di loro, altrimenti vi è il rischio del cosiddetto “ricircolo”: l’ago “arterioso” anziché aspirare il sangue che deve ancora essere  privato  delle  tossine,  aspira  quello che  è  appena  rientrato  nel corpo attraverso l’ago “venoso”, con l’evidente effetto di diminuire la efficienza complessiva della depurazione.
In  alcuni  pazienti  meno  fortunati  il  tratto  di  vena  che  si  è  dilatato  dopo l’intervento di allestimento della fistola è molto breve e non consente l’infissione di due aghi. Si è costretti in questi casi a utilizzare un solo ago che, con l’aiuto di  un  sistema  di  pompe  esterne  intermittenti,  permette  sia  di  fare  uscire  il sangue da corpo che di farlo rientrare. La efficacia di questa dialisi (definita con monoago o ago singolo) è lievemente inferiore a quella della dialisi con doppio ago.
E’ buona norma che gli aghi non vengano infissi sempre nello stesso punto, ma che si attuino dei minimi cambiamenti ad ogni dialisi, al fine di evitare che la cute,  sollecitata  sempre  nello  stesso  punto,  reagisca  con  la  formazione  di cicatrici che, coinvolgendo anche la parete della vena, possono a lungo andare compromettere la buona funzionalità dell’accesso vascolare.   
Perché i filtri ed i monitors utilizzati non sono tutti dello stesso tipo?
Esistono    diversi  modelli  di  filtri,  costituiti  da  membrane  di  diversa composizione,  perché  i  pazienti  non  sono  tutti  uguali,  ma  presentano caratteristiche diverse in relazione all’età, al tipo e alla durata della malattia che ha  causato  la  insufficienza  renale,  alla  pressione  arteriosa,  al  peso,  alla presenza di malattie che colpiscono altri organi, ad esempio il diabete.
Anche fra i monitors esistono differenze, anche se meno significative rispetto a quelle  esistenti  fra  i  molti  modelli  di  filtri.  Peraltro  le  macchine  recentemente prodotte  dalle  principali  aziende  che  operano  nel  settore  della  dialisi sostanzialmente si equivalgono per quanto riguarda affidabilità e prestazioni.    
Perché la durata della mia dialisi è di quattro ore, mentre il mio vicino di letto resta “attaccato” alla macchina per tre ore e mezza?

Perché, come è stato già sottolineato, i pazienti sono fra di loro assai diversi per peso, età, malattia che ha portato alla dialisi, stato di nutrizione, situazione della Pressione Arteriosa, aumento di peso fra una dialisi e la successiva, etc. Il compito di un buon nefrologo è quello di scegliere per ogni paziente il tipo di dialisi  con  le  caratteristiche  (compresa  anche  la  durata)  che  egli  ritiene,  in scienza e coscienza, la più idonea ad attuare una depurazione ottimale . Purtroppo non è facile fare capire questo semplice concetto a tutti i pazienti. Alcuni  interpretano  l’aumento  della  durata  della  seduta  di  dialisi  come  una punizione che essi non si sentono di meritare.
 Quali criteri vengono utilizzati dal medico per stabilire il tipo di dialisi più idoneo alle esigenze dei diversi pazienti?

La domanda porta a chiarire il concetto di “Adeguatezza dialitica”, sul quale negli  ultimi  quindici  anni  si  sono  confrontati  tutti  i  nefrologi  del  mondo.  Vista dalla parte del nefrologo, la domanda potrebbe essere posta in questo modo: “ come devo fare a garantire a ogni paziente il tipo di dialisi che gli permetta  di vivere  il  più  a  lungo  possibile  con  una  qualità  della  vita  buona  o  almeno dignitosa?”.
L’adeguatezza  della  dialisi  si  valuta  attraverso  esami  di  laboratorio,  che consentono  di  capire  se  le  tossine  vengono  tolte  in  quantità  elevata  e attraverso  il  controllo  accurato  di  alcune  caratteristiche    del  paziente:  il  suo stato  nutrizionale,  la  sua  tendenza  ad  essere  frequentemente  colpito  da infezioni, la capacità di svolgere una attività di lavoro simile ai propri coetanei non  dializzati, etc. Dal  momento  che  la  stato  di  salute  riguarda  non  solo  il  corpo,  ma  anche  la mente, anche il benessere psichico del paziente è importante e una dialisi si può definire veramente efficace se contribuisce a evitare stati di depressione o di ansia gravi, legati alla  vita difficile del dializzato.  

Perché  alcuni  pazienti  dializzati  continuano  ad  emettere  una  buona quantità di urina, mentre altri non urinano più?  
Le  malattie  che  causano  grave  insufficienza  renale  sono  molte  e  sono  assai diverse tra di loro. Alcune,  come  le  glomerulonefriti    croniche,  nella  loro  fase  avanzata,  che precede  l’inizio  della  dialisi,  causano  una  ritenzione  idrosalina,  cioè  un accumulo di acqua e sali nel corpo che in alcune parti , come il volto e gli arti inferiori è bene evidente e viene definito edema. Questa  situazione    si  associa  frequentemente  a  importante  aumento  della pressione arteriosa, che costituisce un elemento di pericolo serio per la stessa vita del paziente. Per  questa  ragione  il  medico  è  costretto  a  fare  una  scelta  fra  il  mantenere anche dopo l’inizio della dialisi  il paziente in questa situazione anomala e assai pericolosa di ritenzione idro-salina, per consentirgli di continuare ad urinare, e quella opposta di ridurre, per mezzo della dialisi, la quantità di acqua e di sali che si sono accumulati nel corpo. Questa seconda scelta, che viene ritenuta la più sicura per la maggior parte dei pazienti, causa una progressiva riduzione della diuresi, fino alla sua pressocchè totale scomparsa.
 
Perché  sono  stato  costretto  ad  iniziare  la  dialisi  nonostante  urinassi  ancora “normalmente”?

L’emissione di abbondante quantità giornaliera di urina non vuol dire che i reni del paziente funzionino bene. Infatti  se dosiamo nelle urine  di un paziente che inizia la dialisi cronica le tossine che le urine devono eliminare, ci accorgiamo che la loro quantità è molto bassa e assolutamente insufficiente a evitare il loro accumulo nel sangue. In altre parole, in alcuni pazienti la Insufficienza Renale Cronica  ha  compromesso  gravemente  e  in  modo  irreversibile  la  capacità  di depurazione  dei  reni,  i  quali  però  hanno  mantenuto  una  discreta  capacità  di eliminare l’acqua e i sali del corpo.
 

CONSIGLI SULLE ABITUDINI DI VITA


Perché  i  medici  e  gli  infermieri  continuano  a  ripetermi  che  devo  bere poco?

Perché quasi tutti si sono trovati, almeno una volta, di fronte alle conseguenze, molto gravi per il paziente ,di un aumento eccessivo di peso fra una dialisi e un’altra.
Come si è detto nella prima parte, la maggior parte dei pazienti in dialisi urina molto  poco  o  non  urina  affatto.  Pertanto  i  liquidi  che  si  introducono  con l’alimentazione, con  l’eccezione di circa mezzo litro che viene eliminato con la respirazione e attraverso la pelle, si accumulano nel nostro corpo , sia  dentro i nostri  vasi  sanguigni  che  al  loro  esterno  (ad  esempio  sotto  la  pelle  e  nei polmoni). Se la quantità di liquido accumulato supera le capacità del cuore di svolgere la sua azione di pompa, il cuore si scompensa acutamente e il paziente avverte  
una  “fame  d’aria”  (tecnicamente  definita  dispnea)  che  lo  obbliga  a  passare dalla  posizione  distesa  a  quella  seduta  e  a  respirare  affannosamente.  Nella sua  manifestazione  più  grave  questa  “fame  d’aria”  viene  definita  “edema polmonare  acuto”,  condizione  che  mette  in  pericolo  la  vita  stessa  del paziente.  
 Cosa devo fare qualora si manifestasse questa fame d’aria improvvisa?

Naturalmente  il  primo  consiglio  è  quello  di  evitare  di  arrivare  all’edema polmonare,  introducendo  una  quantità  di  liquidi  non  eccessiva.  A  questo proposito è bene ricordare che quando il medico parla di liquidi non si riferisce soltanto  all’acqua,  ma  anche  alle  altre  bevande  (caffè,  latte,  succhi  di  frutta, etc.).
L’acqua è presente in alta percentuale  anche altri  in altri cibi, quali le minestre (in brodo o di verdure), la frutta  (guardatevi da angurie e meloni nella stagione estiva …), la verdura.
Ciò non vuol dire che i cibi appena elencati debbono essere banditi dalla tavola del  dializzati  ,  ma  che  se  ne  deve  fare  un  uso  moderato,  soprattutto nell’intervallo interdialitico più lungo, cioè dal venerdì al lunedì o dal sabato al martedì.
Tornando alla domanda, qualora comparissero i sintomi su indicati (per lo più ciò accade la notte di domenica o di lunedì) , è prudente che il dializzato sia accompagnato d’urgenza al Centro Dialisi preso il quale  esegue abitualmente il  trattamento,  dopo  che  si  è  informato  telefonicamente  il  personale  dell’imminente arrivo.
Questa  spiegazione  minuziosa  è  spiegata  dal  fatto  che  l’unico  rimedio  per l’edema  polmonare  acuto  del  dializzato  è  la  dialisi  urgente,  che  è  possibile eseguire anche di notte.

Che cos’è il peso secco di cui spesso parlano i medici e gli infermieri ?

Il  peso secco è il peso  del paziente alla fine della dialisi  che garantisce che è stata tolta tutta o la maggior parte dell’acqua in eccesso che si è accumulata nei due o tre (in caso di intervallo lungo) giorni precedenti.  Il medico utilizza diversi accorgimenti per giudicare se il paziente ha raggiunto il  peso  secco  reale.  Oltre  alla  visita  medica  tradizionale,  che  permette  di valutare  se  vi  sono  edemi  (accumulo  di  liquido  sotto  la  pelle,  evidente soprattutto  al  volto  e  alle  gambe),  se  l’attività  cardiaca  è  regolare  e  se l’auscultazione  del  polmone  evidenzia  rumori  patologici  che  di  solito  si accompagnano  ad  accumulo  di  liquidi,  negli  ultimi  anni  ha  imparato  ad utilizzare  la bioimpedenza .  Si tratta di un esame molto semplice che , analizzando le modalità con le quali  una corrente elettrica innocua si propaga lungo il corpo, permette di raccogliere utili informazioni sul reale stato di idratazione del paziente, cioè sulla quantità di liquidi presenti nel suo corpo.  
E’ fondamentale ricordare che il peso secco è soggetto a variare nel tempo. Se il paziente fa una vita sedentaria e mangia molto, nel giro di un breve periodo (settimane  o  mesi,  non  di  giorni  come  qualche  paziente  sostiene  per giustificare  un  aumento  di  4  o  5  Kg  fra  una  dialisi  e  la  successiva  !)  il  peso aumenterà. In questo caso sarà giusto che il medico fissi a un valore più alto il peso secco. Analogamente  il  peso  può  variare  nei  periodi  molto  caldi  dell’anno.  Nei  mesi estivi tutti tendiamo a mangiare di meno e a bere più del solito e i pazienti in dialisi non fanno eccezione. Per molti pazienti si può verificare che il peso sia lo stesso dell’inverno o della primavera precedente , ma questo peso è determinato da una diminuzione dei muscoli e del grasso e da un aumento dell’acqua del corpo. Il segno tipico di questo sbilanciamento è l’aumento della Pressione Arteriosa, che pochi mesi prima, con lo stesso peso, era ben controllata.
Questa è la ragione del calo del peso secco che talvolta il medico consiglia nel corso dell’estate.

Il  fatto  che  io  abbia  sofferto  di  crampi  molto  dolorosi  nel  tentativo  di raggiungere il peso secco fissato dal medico potrebbe dimostrare che il medico ha fatto una valutazione sbagliata?

Anche se questo non si può escludere a priori , si deve tenere presente che la comparsa  dei  crampi  non  è  legata  a  un  determinato  peso  indicato  dalla bilancia. E’ in realtà causato da una sottrazione di liquidi e di sali eccessiva per la sensibilità dei muscoli del paziente .  Per cercare di essere più chiari : se un paziente è cresciuto di 5 Kg dal termine di una dialisi a quella successiva, passando da 70 a 75 Kg, e il medico imposta un calo di 4 Kg nel corso della seduta di 4 ore, il paziente può avvertire crampi 15 minuti prima dello “stacco”, anche se il suo peso è di oltre 71 Kg, cioè oltre un chilo sopra il peso raggiunto al termine della dialisi precedente. Se il medico impostasse un calo corporeo di soli 3 Kg, programmando un peso secco di 72 Kg,  quasi  certamente  non  comparirebbero  crampi,  ma  il  paziente  potrebbe correre, prima della dialisi successiva, i gravi pericoli da accumulo di acqua e sali che sono già stati descritti. In  molti  casi  il  medico  consiglia  di  raggiungere  il  peso  secco  con  gradualità, cioè nel giro di due o tre sedute di dialisi, proprio per evitare che si manifestino crampi o collassi. Alcune volte è proprio il paziente, consapevole di avere bevuto in eccesso, a chiedere che il calo di  peso sia maggiore di quello usuale (ad es. di 1 kg l’ora, anziché  di  800  ml),  propiziando  in  questo  modo  (se  il  medico  accoglie  la richiesta) la comparsa delle complicanze citate.
Che cos’è un collasso e perché si verifica ?

Per collasso si intende un brusco abbassamento della pressione arteriosa che si verifica nel corso della dialisi   e che può manifestarsi in diversi modi. Alcune volte  il  paziente  avverte  un  senso  di  vuoto  allo  stomaco  o  di  malessere generale,  accompagnato  o  meno  da  sudorazione.  Nei  casi  più  gravi  si  ha perdita di conoscenza, perché non arriva una quantità adeguata di sangue al
cervello. La  causa  principale  del  collasso  è  la  stessa  dei  crampi,  cioè  la  eccessiva sottrazione  di  liquidi  rispetto  alle  capacità  di  sopportare  queste  variazioni  da parte del corpo del paziente.Il rimedio è pertanto la brusca infusione, attraverso un flacone sempre presente nel circuito esterno, di liquido (solitamente di  tratta di una soluzione di sale) nel corpo  del  paziente.  Spesso  bastano  piccole  quantità  di  liquido  a  permettere che il paziente non avverta più disturbi o riprenda conoscenza.  
E’ possibile per un dializzato avere una normale attività sessuale?  

La insufficienza renale cronica non impedisce di per sé una attività sessuale simile a quella che hanno le persone della stessa età che non sono sottoposte a dialisi.
Questo è vero se le condizioni generali e in particolare quella del cuore sono normali, come accade in molti dializzati . Se tuttavia la pressione arteriosa è molto  alta  e  gli  esami  del  cuore  dimostrano  una  grave  sofferenza  ,  si  deve discutere col nefrologo e con il cardiologo  la propria situazione per avere una risposta adeguata alle condizioni del singolo paziente.Da quando ho iniziato la dialisi ho notato una diminuzione del desiderio sessuale e anche della capacità di avere un normale rapporto sessuale.
Quali sono le cause?  
E’ possibile trovare un rimedio?

La  diminuzione  del  desiderio  sessuale  e  della  capacità  di  avere  normali rapporti  è  un  evento  non  raro  nel  paziente  dializzato  ,  sia  maschio  che femmina.
Le cause possono essere diverse. Alcune volte sono alterati il livelli del sangue di alcuni ormoni che controllano questa sfera dell’attività umana. Altre volte la causa  è  di  tipo  psicologico  .  La  più  frequente  è  la  convinzione  di    uno  o entrambi  i  componenti  della  coppia    che  l’attività  sessuale  possa  essere dannosa per il/la paziente. In molti casi è possibile porre un rimedio a questa anomalia,  sia  utilizzando  farmaci  idonei  (dopo  consulenza  dell’andrologo  e/o del ginecologo) che avvalendosi dell’aiuto di uno psichiatra o uno psicologo.  
Io e mia moglie vorremmo avere un figlio. Pensa che sia possibile? Che rischi corre il bambino di avere la mia stessa malattia ?

Non è  possibile  dare  una risposta certa  se non si sa se  la coppia  era  fertile prima della malattia renale del marito. Se prima avete avuto già un figlio, si sa che non esistono problemi per la moglie.  Si tratta di accertare se la malattia renale,  e  ancor  più  certi  farmaci  che  possono  essere  dati  nel  corso  delle malattie  renali,  hanno  determinato  alterazioni  nella  capacità  riproduttiva  del coniuge malato. Esistono dei semplici esami che ci possono aiutare a chiarire la situazione. Se invece in passato non ci sono state gravidanze, è bene discutere la cosa con  l’endocrinologo  che  darà  le  indicazioni  corrette  per  valutare  la  capacità riproduttiva della coppia.
Per  quanto  riguarda  la  seconda  parte  della  domanda,  fra  le  malattie  che portano  alla  insufficienza  renale  e  alla  dialisi,  quelle  ereditarie  sono  molto poche  percentualmente  (le  più  note  sono  i  reni  policistici  e  la  sindome  di Alport).
Nei  Centri di Genetica  è possibile  effettuare delle ricerche sul sangue al fine di evidenziare quante possibilità ci sono che la malattia renale si trasmetta ai figli.

Io e mio marito vorremmo avere un figlio. Pensa che sia possibile ?

La  insufficienza renale cronica, con il suo accumulo nel sangue di sostanza tossiche, e i farmaci che la donna ha dovuto spesso assumere per cercare di curare la malattia renale causano nella maggior parte delle donne in età fertile  una sterilità . Sono descritti nella letteratura medica alcuni casi di donne che  ,sebbene in dialisi cronica, sono riuscite a portare a termine una gravidanza. Si tratta tuttavia di casi che vengono descritti nelle riviste mediche proprio per la loro eccezionalità. Infatti il rischio di perdere il bambino prima del termine della gravidanza è molto elevato.  

Il fumo è dannoso alla salute del paziente dializzato?

Il fumo è dannoso  per ogni uomo e quindi anche per il dializzato.  Vale la pena di aggiungere che i mezzi di informazione evidenziano spesso il rapporto fra fumo di sigaretta e tumore del polmone, ma dimenticano spesso il rapporto che c’è fra il fumo e le malattie delle arterie. E’ ormai accertato che  il rischio  di  invecchiamento  precoce  delle  arterie,  comprese  le  coronarie  che portano il sangue al cuore, è molto maggiore nei fumatori. Il  buon  funzionamento  del  cuore,  delle  arterie  e  delle  vene  (definiti  nel  loro insieme  apparato cardiovascolare) è estremamente importante per il futuro di ogni  dializzato.  Un  buon  apparato  cardiovascolare  ha  consentito  ad  alcuni pazienti di sopportare la dialisi per oltre venti anni (alcuni casi lo testimoniano anche nel nostro Centro).
Per  coloro  che  desiderano  sottoporsi  a  un  trapianto  renale,  è  doveroso ricordare  che  il  fumo  può  contribuire  a  compromettere  le  grosse  arterie dell’addome inferiore (arterie iliache) alle quali si deve unire il rene trapiantato.


CONSIGLI SULL’ALIMENTAZIONE

Perché è importante il Potassio ? Cosa succede se il potassio nel sangue
è troppo alto?

Il potassio è, assieme all’acqua e agli alimenti liquidi in generale, il nemico n.1 del dializzato. Il potassio è presente in quantità elevata in alcuni alimenti ( i più noti sono le banane, le patate, la frutta secca, la cioccolata) e in quantità media o bassa negli altri.  Nel soggetto con reni funzionanti il Potassio viene eliminato attraverso l’urina. Quando  la  quantità  di  urina  emessa  giornalmente  si  riduce  o  addirittura  si azzera, il potassio introdotto con gli alimenti si accumula nel sangue ,al quale arriva  anche  quello  che,  a  causa  dell’acidità  del  sangue  tipica  della  malattia renale cronica, esce dalle cellule del corpo. Appena un paziente inizia il trattamento dialitico cronico, riceve dal personale infermieristico  un  foglio  che  contiene  un  elenco  di  alimenti  con  il  rispettivo contenuto in Potassio. Queste attenzioni sono dovute al fatto che un livello troppo elevato di Potassio nel  sangue    può  causare    aritmie  cardiache,  cioè  delle  irregolarità  nelle pulsazioni  del  cuore.  Le  aritmie  più  gravi  possono  determinare  l’arresto  del cuore. E’  di  fondamentale  importanza  riconoscere  quali  sono  i  sintomi dell’iperpotassiemia,  cioè  del  livello  troppo  alto  di  Potassio  nel  sangue:  i  muscoli degli arti, soprattutto delle gambe, sembrano improvvisamente deboli e incapaci di sostenere la persona, spesso sono presi da tremori, le pulsazioni cardiache appaiono anomale e irregolari. Soprattutto se si ha la consapevolezza di avere mangiato cibi ad alto contenuto di potassio, è indispensabile raggiungere d’urgenza il Centro Dialisi, seguendo gli stessi accorgimenti indicati per l’accumulo di acqua . Infatti, analogamente a quanto accade con l’edema polmonare acuto, la vita del paziente è veramente in pericolo e la dialisi urgente è l’unico rimedio. Per impedire che il potassio raggiunga livelli troppo alti nel sangue, mettendo in pericolo la vita, viene raccomandata ad alcuni pazienti una polvere, costituita da particolari resine, da bere dopo che essa è stata sciolta in acqua o in altro liquido.
muscoli degli arti, soprattutto delle gambe, sembrano improvvisamente deboli e incapaci di sostenere la persona, spesso sono presi da tremori, le pulsazioni cardiache appaiono anomale e irregolari. Soprattutto se si ha la consapevolezza di avere mangiato cibi ad alto contenuto di potassio, è indispensabile raggiungere d’urgenza il Centro Dialisi, seguendo gli stessi accorgimenti indicati per l’accumulo di acqua . Infatti, analogamente a quanto accade con l’edema polmonare acuto, la vita del paziente è veramente in pericolo e la dialisi urgente è l’unico rimedio.Per impedire che il potassio raggiunga livelli troppo alti nel sangue, mettendo in pericolo la vita, viene raccomandata ad alcuni pazienti una polvere, costituita da particolari resine, da bere dopo che essa è stata sciolta in acqua o in altro liquido.


Perché mi si raccomanda di fare un uso molto moderato di latticini nella dieta?

Perché i latticini, cioè il latte e i cibi da esso derivati (formaggi, yogurt), sono l’alimento che contiene la maggiore quantità di Fosforo. Questa  sostanza  non  viene  più  adeguatamente  eliminata  dai  reni  malati  e, analogamente al Potassio, si accumula nel sangue, contribuendo a creare una grave  malattia  dell’osso  chiamata  osteopatia  uremica,  la  quale  può  essere responsabile, se non adeguatamente curata, di gravi lesioni delle ossa. Fra  le  principali  responsabili  di  questa  malattia  vi  sono  alcune  piccole ghiandole  (solitamente  quattro)  che  si  trovano  nel  collo,  all’interno  della ghiandola tiroide, e per questo sono chiamate paratiroidi. Queste ghiandole, a causa  dell’elevato  contenuto  di  Fosforo  nel  sangue  e  della  diminuzione  di Vitamina D (non più prodotta in misura adeguata dai reni malati), producono una eccessiva quantità di un ormone, denominato Paratormone, il quale nel tempo  provoca  una  progressiva  e  pericolosa  erosione  delle  ossa.  Questa situazione viene definita iperparatiroidismo ed è assai frequente nei dializzati.
Cosa posso fare per evitare questa malattia ?

Oltre  a  assumere  con  la  dieta  quantità  assai  moderate  di  latticini,  è indispensabile usare con regolarità certi farmaci (Maalox, Calcio Carbonato, Renagel,  etc.)  che  hanno  la  capacità  di  legarsi  al  fosforo  degli  alimenti  (per questo  vengono  chiamati  “chelanti”  del  Fosforo)  impedendo  che  il  fosforo passi nel sangue e consentendone la eliminazione con le feci. Inoltre  bisogna  assumere  con  regolarità  alcune  compresse  di  Vitamina  D (Rocaltrol,  Difix,  etc.)  che  il  personale  consegna  alla  fine  della  dialisi  e  che hanno la capacità di bloccare la produzione del paratormone e di aumentare l’assorbimento del Calcio nel nostro intestino. E’  opportuno  precisare  che  i  latticini  sono  l’alimento  a  più  alto  contenuto  di Calcio,  oltre  che  di  Fosforo.  Se  quest’ultimo  è  dannoso,  il  Calcio  è  invece indispensabile . Per questo a molti pazienti il Calcio, oltre che con la dialisi (il liquido  di  dialisi  ne  contiene  una  elevata  quantità),  viene  dato  anche  sotto forma di compresse.

Perché  a  qualche  paziente  sono  state  asportate    chirurgicamente  le ghiandole paratiroidi?

L’asportazione  chirurgica  delle  ghiandole  paratiroidi  è  un  rimedio  estremo  al quale si deve ricorrere nei  pazienti  nei quali, nonostante la terapia medica, non si riesce a ridurre la produzione di paratormone. Prima  dell’intervento  si  eseguono  alcuni  esami  strumentali  (ecografia  e scintigrafia del collo sono i più comuni) che hanno la funzione di verificare  quante  ghiandole  si  sono  ingrossate  al  punto  da  non  consentire  più  una semplice terapia con farmaci. Nella quasi totalità dei casi l’intervento ha successo . In pochi casi rimane nel collo (o in altre sedi anomale) una piccola ghiandola che continua a produrre paratormone,  anche  se  in  quantità  minore  di  quanto  facessero  tutte  le ghiandole
Prima che io iniziassi la dialisi, i medici e la dietista mi raccomandavano di mangiare cibi a basso contenuto di proteine (carne, pesce, formaggi). Da quando ho iniziato la dialisi, mi dicono di fare esattamente il contrario, con l’eccezione dei formaggi.
Perché devo cambiare la dieta?
Una  dieta  a  moderato  contenuto  di  proteine  ,presenti  soprattutto  nei  cibi  di derivazione  animale,  viene  considerata  dalla  maggior  parte  dei  nefrologi  uno strumento utile a rallentare l’evoluzione delle malattie renali verso la fase in cui è indispensabile la dialisi.
Quando  si  è  iniziata  la  dialisi,  questa  precauzione  non  serve  più  .  E’  vero invece che una restrizione proteica  eccessivamente prolungata nel tempo può causare una condizione di malnutrizione pericolosa per il paziente. Questo ha particolare valore per i pazienti in dialisi peritoneale, dal momento che dal sangue passano nel  liquido , che quotidianamente esce dall’addome, oltre  alle  tossine  anche  gli  aminoacidi,  che  sono  “  i  mattoni”  che  servono  a costruire le proteine del nostro corpo.  
Quale  funzione  hanno  le  iniezioni  che  una  o  più  volte  alla  settimana vengono  fatte  sotto  la  pelle  della  maggior  parte  dei  dializzati?  Perché  i pazienti  a  cui  vengono  fatte  queste  iniezioni  ricevono  anche  del  Ferro endovena?

La  sostanza  che  viene  iniettata  sottocute  è  l’Eritropoietina.  Pochi  farmaci, nella  storia  della  nefrologia,  sono  risultati  così  importanti  e  utili  come l’Eritropoietina. Si tratta di una sostanza che nel soggetto sano viene normalmente prodotta dai reni e che ha la funzione di stimolare il midollo osseo a produrre i globuli rossi. Quando  i  reni  si  ammalano,  non  sono  in  grado  di  produrre  l’Eritropoietina  in quantità tale da controbilanciare l’effetto negativo che le tossine accumulate nel sangue hanno sul midollo osseo, il quale produce pertanto un minor numero di globuli rossi. La ridotta quantità di Emoglobina , il pigmento (cioè la sostanza colorante) dei globuli rossi, viene definita Anemia. L’eritropoietina  può  essere  somministrata  sotto  la  pelle  oppure  all’interno  del circuito della dialisi. Per agire nel modo migliore l’Eritropoietina utilizza il Ferro presente nel nostro corpo. A lungo andare le riserve di ferro del corpo tendono ad esaurirsi : per questo per curare l’ anemia del dializzato è necessario somministrare ,oltre che  Eritropoietina, anche il Ferro. La  forma  endovenosa  di  Ferro  è  molto  più  efficace  di  quella  per  bocca.Quest’ultima in parecchi pazienti è mal tollerata perché può dare bruciori allo stomaco. Inoltre può causare preoccupazione nel paziente, se il medico non ha  spiegato  che  il  ferro  per  bocca  può  dare  un  colore  molto  scuro,  talvolta nerastro, alle feci, indicendo al sospetto di una perdita di sangue.
Prima  della  fine  degli  anni  80,  data  di  inizio  dell’uso  dell’Eritropoietina,  la maggior  parte  dei  pazienti  dializzati  era  costretta  a  sottoporsi  a  ripetute trasfusioni  ,  indispensabili  per  correggere  la  grave  anemia.  La  conseguenza delle ripetute trasfusioni è stato il numero elevato di casi di infezioni da Virus dell’Epatite che si registrava in quasi tutti i centri di dialisi fino alla fine degli anni 80.
Cos’è l’Epatite ? Come si trasmette  questa malattia ?

Il  termine  “epatite”  indica  genericamente  una  infezione  del  fegato.  Numerosi virus possono causare diverse forme di epatite. Fino alla fine degli anni 80, gli esami di laboratorio permettevano di riconoscere due tipi principali di Virus : il Virus dell’ Epatite A  e quello dell’ Epatite B.Il primo si trasmette con alimenti inquinati (cozze, vongole, etc.) e raramente causa malattia grave. Il secondo invece si trasmette con il sangue infetto, sia nel  corso  di  trasfusioni  che  nei casi  in cui  il sangue  venga  a contatto  con  le mucose ( ad esempio la congiuntiva degli occhi) o con la pelle in zone in cui questa presenta dei tagli o delle abrasioni. In  molti  dializzati  gli  esami  di  laboratorio  periodici  (aumento  di  determinate sostanze uscite dalle cellule danneggiate dal virus, denominate “transaminasi”) facevano tuttavia comprendere che esisteva un’altra forma di epatite ,diversa dalla epatite A e dalla B, per questo denominata fino al 1989 “Epatite nonA-nonB”.  Si  trattava  di  una  malattia  da  cui  erano  colpiti  soprattutto  coloro  che erano stati sottoposti a ripetute trasfusioni di sangue. Solo nel 1989 si diffuse in tutti  il  mondo  il  test  di  laboratorio  che  consentiva  di  capire  quali  donatori  di sangue erano portatori del virus di questa terza epatite, denominato alla fine Virus dell’Epatite C (HCV).  Fu possibile accertare che quasi tutte le forme di infezione nel dializzato erano causate da questo Virus.  
E’ elevato il rischio di ammalarsi di epatite per i dializzati ?

Anche  se  il  rischio  è  enormemente  diminuito  da  quando,  grazie all’eritropoietina, il numero di trasfusioni si è drasticamente ridotto e da quando il progresso nelle tecniche di laboratorio ci consente di determinare con molta maggiore accuratezza la presenza del Virus nel sangue, non si può dire che il rischio sia del tutto scomparso. Infatti è stato possibile accertare la presenza dei Virus delle Epatiti B e C in pazienti, dializzati e non, che non sono mai stati sottoposti  a  trasfusioni  di  sangue.  Purtroppo,  sia  in  ospedale  che  altrove,  è possibile  venire  in  contatto  con  sangue  infetto  anche  senza  ricevere  delle trasfusioni (sale operatorie, manovre strumentali di vario tipo, iniezioni per cure o per assunzione di droghe, eccetera). Fortunatamente è stato possibile dimostrare che è sufficiente che il personale di  assistenza  ospedaliero  applichi  scrupolosamente  le  norme  igieniche  di carattere generale consigliate in ogni ospedale per impedire la diffusione delle malattie infettive perché anche le Infezioni da Virus delle Epatiti B e C diventino estremamente rare anche nei Centri di Dialisi.
 
Quali disturbi compaiono  quando ci si ammala di Epatite da Virus C ?

In quasi tutti i casi il paziente non avverte nessun disturbo. Il medico capisce che  si  sta  manifestando  l’infezione  perché,  come  già  accennato,  nota  che  si sono  alterati  alcuni  esami  del  sangue  (Transaminasi)  che  studiano  il  buon funzionamento  del  fegato.  Nella  maggior  parte  dei  casi  queste  alterazioni durano alcuni mesi e poi scompaiono, anche se il Virus resta nel corpo. In un numero  minore  di  casi  invece  le  alterazioni  degli  esami  del  sangue  che dimostrano una sofferenza del fegato  possono durare anche per tutta la vita .
 
IL TRAPIANTO  RENALE

Il  trapianto  renale  è  possibile  per  tutti  i  pazienti  sottoposti  a  dialisi
extracorporea o peritoneale?

Purtroppo,  allo  stato  attuale  delle  conoscenze  mediche  e  della  legislazione sanitaria  del  nostro  paese,  solo  una  percentuale  non  elevata  dei  pazienti dializzati può essere sottoposta al trapianto di rene. La prima limitazione è costituita dall’età del paziente che si sottopone a dialisi.
In  questo  momento  in  Italia  il  limite  massimo  di  età  è  compreso  fra  65  e  70 anni.  In  realtà  l’età  più  avanzata  non  pregiudica  da  sola  il  successo  del trapianto. Lo dimostra il fatto che in alcune nazioni europee, quali sono ad es. quelle  Scandinave,  con  un  numero  di  abitanti  non  elevato  e  una  elevata disponibilità  di  donatori,    sono  sottoposti  frequentemente  a  trapianto  anche pazienti di età maggiore di 65 anni. E’ altresì vero che il paziente anziano porta nel proprio fisico i segni di malattie, non solo renali, che durano spesso da decenni.  Si entra così nel secondo gruppo di limiti alla volontà dei pazienti dializzati di essere sottoposti al trapianto. Infatti  non  tutti  i  dializzati  di  meno  di  65-70    anni  di  età  possono  essere sottoposti  al  trapianto,  dal  momento  che  la  loro  condizioni  di  salute complessiva non li rende idonei ad affrontare l’intervento chirurgico e la terapia anti-rigetto che si pratica con il trapianto. Questa idoneità viene data dai medici dei Centri  di Dialisi  di provenienza e successivamente dai medici del Centro Trapianti, sulla base dei risultati di una lunga  serie  di  esami  di  laboratorio  e  strumentali,  oltre  che  di  visite specialistiche, che  consentono di analizzare la funzione dei principali organi eapparati  dell’organismo,  in  particolare  del  cuore  e  delle  arterie  (apparato cardiovascolare). .

Se  io,  che  ho  65  anni,  trovo  un  amico  disponibile  a  donarmi  un  rene, posso essere sottoposto al trapianto?

Il  trapianto  renale  da  donatore  vivente,  che  viene  eseguito  anche  nel  nostro paese,  sebbene  in  percentuale  assai  ridotta  rispetto  al  numero  totale  di trapianti, costituisce un tema assai delicato, per i risvolti di carattere psicologico e medico-legale connessi alla donazione.
Allo  stato  attuale  delle  cose  in  Italia  solo  i  parenti  stretti  (genitori,    fratelli  o sorelle, marito o moglie purchè sposati da parecchi anni) possono donare un rene  a  un  loro  familiare  costretto  ad  eseguire  il  trattamento  dialitico.  Questo accade perché si vuole evitare che nel nostro paese nasca una commercio di organi non accettabile dal punto di vista morale. Naturalmente non basta la volontà espressa di donare un rene a rendere una persona  effettivo  donatore.  Infatti  chi  desidera  donare  un  rene  a  un  proprio familiare    deve  sottoporsi  agli  stessi  esami  che  vengono  richiesti  al  paziente candidato a ricevere un trapianto renale al fine di accertare che le condizioni generali di salute siano buone, che i reni siano ben funzionanti. Per un coniuge donatore    è  anche  necessario  che  il  gruppo  sanguigno  e  i  tessuti  siano compatibili con quelli del coniuge candidato a ricevere il rene.  Superata  questa  fase,  il  donatore  deve  esporre    prima    a  un  medico  della  Direzione  Sanitaria  dell’Ospedale,  poi  a  una  commissione  del  Centro Regionale per i Trapianti e infine  a un  magistrato le ragioni che lo inducono a donare, senza nessuna costrizione, un  organo al  proprio parente.  
Come mai io sono in lista  di attesa di trapianto da oltre tre anni e non sono  stato  mai  chiamato  per  il  trapianto,  mentre  il  paziente  che  era  in dialisi nel letto vicino al mio è stato chiamato dopo un solo anno?  
Quasi  certamente  perché  l’organismo  del  suo  vicino  ha  delle  cellule  “più comuni” rispetto a quelle che ha lei.   
 Quando  infatti  un  paziente  si  reca  nel  Centro  Trapianti  scelto  per  la  visita  di idoneità, viene sottoposto a un prelievo di sangue che viene utilizzato per  un esame  chiamato  “tipizzazione  linfocitaria”.  Con  questo  esame,  eseguito  su particolari globuli bianchi chiamati linfociti, si determinano le caratteristiche dei tessuti del paziente, che si aggiungono al tipo già noto di Gruppo Sanguigno . Tali  caratteristiche  si  inviano  al  Centro  di  Coordinamento  del  N.I.Tp  (Nord Italian  Transplant),  che  attualmente  si  trova  a  Milano,  che  lo  introduce  nella memoria di un computer. Quando si rendono disponibili gli organi di un paziente deceduto, il computer segnala quali sono i pazienti che hanno i tessuti più simili a quelli del donatori. I medici  del  centro  trapianti  devono  attenersi  all’ordine  indicato  dal  computer, che può essere cambiato solo se il primo paziente presenta, al momento della chiamata dal Centro Trapianti, condizioni di salute (ad esempio infezioni) che rendono pericolosa l’esecuzione del trapianto.  

Quante  probabilità  di  riuscita  ha  un  trapianto  renale  ?  C’è  maggiore rischio per la vita del paziente con la dialisi o con il trapianto?

Non è facile dare una risposta in termini numerici  percentuali (50% o 70%  o 90%)  a  questa  domanda.  Infatti  la  riuscita  di  un  trapianto  si  misura  su  tanti elementi, fra i quali sono molto importanti gli esami di laboratorio e  strumentali  che misurano la funzione renale, ma è anche molto importante la qualità della vita  che il trapianto può dare, soprattutto nel confronto con la qualità della vita che la dialisi riesce a dare. Grazie ai progressi che la Medicina ha fatto negli ultimi 20 anni nella cura del rigetto dei trapianti, si può affermare che la percentuale dei trapianti che hanno successo è nettamente superiore a quelli che non hanno un buon risultato e che la qualità della vita garantita da un trapianto che ha successo è senz’altro molto migliore di quella di  una dialisi condotta senza particolare problemi. Per quanto riguarda i pericoli per la vita legati alla dialisi e al trapianto, si può dire che per un paziente con età e caratteristiche tali da potere affrontare con buone possibilità di successo un trapianto  e  che osserva scrupolosamente le indicazioni igieniche e alimentari indicate nella seconda parte di questa guida, i  rischi per la vita sono assai limitati e , come già accennato, è possibile vivere anche  decenni  eseguendo  la  dialisi,  soprattutto  se  si  possiede  un  cuore  in buone condizioni. La  stessa  cosa  si  può  dire  del  trapianto:  se  il  fisico  tollera  bene  il  rene “estraneo” e non si hanno pericolose complicanze con la terapia anti-rigetto, un paziente  sottoposto  a  trapianto  renale  può  vivere  una  vita  qualitativamente buona per molti anni.
 
 Cos’è il rigetto di cui si sente tanto parlare ?

Come  si  è  visto  il  rene  del  donatore  presenta  delle  caratteristiche  che  lo rendono  simile  ai  tessuti  del  paziente  che  riceve  il  trapianto.  Simile  non  vuol dire  però  identico!  Restano  nel  rene  trapiantato  caratteristiche  di  diversità  rispetto ai tessuti del ricevente. Il nostro corpo possiede dei mezzi assai complessi e sofisticati  per opporsi ai nemici esterni , quali sono i microbi e i virus: questi mezzi costituiscono nel loro insieme il sistema immunitario, il quale entra in azione quando avverte che il nostro corpo è entrato in contatto con un “estraneo” . Il  sistema  immunitario,  che  ha  il  grande  merito  di  difenderci  dagli  assalti  dei virus e dei batteri, è invece un pericoloso ostacolo al successo del trapianto. Infatti  esso  riconosce  che  il  rene    trapiantato  è  qualcosa  di  estraneo  e  per questo mette in funzione tutte le difese di cui è capace , che vengono definite
“rigetto” (cioè rifiuto ). Se non si interviene tempestivamente, riconoscendo i segni del rigetto  appena essi si manifestano, si rischia si compromettere in breve tempo il successo del trapianto.  

In alcuni casi il riconoscimento è facile : la quantità di urina emessa diminuisce, compare febbre e il rene trapiantato ,se premuto, causa dolore. In altri casi la diagnosi è più difficile, perché il paziente non accusa nessuno di questi  disturbi,  ma  il  rigetto  è  sospettato  dal  medico  per  un  aumento  della creatinina e dell’azotemia. Fortunatamente  esistono  numerosi  esami  di  laboratorio  e  stumentali  che aiutano il medico a riconoscere il rigetto. Nei casi più difficili, può essere necessaria la biopsia renale (cioè l’esame di una piccola parte del rene prelevata con un ago ) per convalidare il sospetto di rigetto.

Esistono cure efficaci contro il rigetto?

Fortunatamente  la  Medicina  ha  fatto  importanti  passi  avanti  negli  ultimi  anni, introducendo numerosi nuovi farmaci che, aggiunti a quelli già noti, consentono di avere strumenti validi per opporsi al rigetto in una percentuale molto elevata di casi?  
Ai corticosteroidi, che per semplicità definiremo cortisone, e alla Azatioprina, che  per  20  anni  hanno  costituito  gli  unici  farmaci  a  disposizione,  si  sono aggiunti negli anni ,80 la Ciclosporina e negli ultimi anni altri nuovi farmaci ( Micofenolato, Tacrolimus, Rapamicina, Simulect, etc ) che, oltre a garantire  una maggiore percentuale di successi, permettono di ridurre significativamente le complicanze dovute proprio alla terapia antirigetto tradizionale. Questi  farmaci  vengono  somministrati  ,a  partire  dalle  ore  precedenti  il trapianto, al fine di prevenire il rigetto. Nel primi giorni dopo il trapianto le dosi dei farmaci sono elevate, poi  vengono gradualmente ridotte fino ad assestarsi in dosi piccole dopo alcuni mesi. La terapia antirigetto proseguirà poi  fino a quando  il  rene  sarà  funzionante  ,  sebbene  a  dosaggi  molto  ridotti  dopo  che sono trascorsi alcuni anni.

Quali sono le principali complicanze causate dalla terapia antirigetto?

Le  più  pericolose  sono  senza  dubbio  le  infezioni.  I  farmaci  contro  il  rigetto abbassano  le  difese  del  sistema  immunitario.  Può  accadere  che  il  fisico  del paziente  venga  a  contatto  con      microbi  o  virus  o    funghi  .  In  soggetti particolarmente delicati un ritardo nel riconoscimento dell’infezione può avere conseguenze molto gravi, che mettono in pericolo la vita stessa del paziente. E’  pertanto  indispensabile  che  il  paziente  trapiantato,  qualora  compaiano  dei sintomi  sospetti  (febbre,  debolezza,  disturbi  digestivi,etc.)  avverta  subito  il nefrologo,  che  provvederà  a  fare  eseguire,  dopo  la  visita  medica,  gli  esami  necessari  a  formulare  la  diagnosi  corretta  e  a  consigliare,  se  necessaria,  la terapia più adatta alla cura dell’infezione.Altre complicanze non rare sono il diabete, la cataratta  e la decalcificazione delle ossa. Il  diabete  è  causato  dal  cortisone  che  evidenzia  questa  malattia  in  pazienti spesso  predisposti  (  per  presenza  della  stessa  malattia  in  altri  membri  della famiglia). Nella maggior parte dei casi si rende necessaria la cura con insulina per tenere sotto controllo il diabete. In alcuni casi più lieve, la sospensione del cortisone  si accompagna alla scomparsa del diabete. La  cataratta  è  un  progessivo  opacamento  delle  lente  contenuta  nel  nostro occhio, definita  “cristallino”. Si tratta di una malattia piuttosto frequente nelle persone  anziane  non  affette  da  malattie  renali,  che  causa  progressivo “annebbiamento” della vista che rende indispensabile, nella maggior parte dei casi, l’intervento chirurgico. Sono colpiti da questa complicanza anche trapiantati non anziani e anche in questo caso la responsabilità maggiore è attribuita al cortisone. L’intervento chirurgico che permette di ripristinare la normale capacità visiva  è fortunatamente semplice e viene eseguito nei reparti di oculistica in regime di Day  Hospital. La decalcificazione delle ossa può colpire alcune zone molto delicate, come la testa del femore, cioè la parte superiore dell’osso più lungo della gamba, che va dal ginocchio al bacino. Nei casi più gravi, fortunatamente molto più rari che in passato, si è costretti a sostituire la testa del femore, gravemente alterata, con una protesi.  
Un  ultimo  doveroso  accenno  va  fatto  sui  tumori  :  la  terapia  antirigetto sembrerebbe  determinare  una  comparsa  di  tumori  superiore  a  quella  che comunemente  si  riscontra  fra  i  non  trapiantati.  Questo  vale  soprattutto  per  i tumori  della  pelle.  Per  questo  ai  trapiantati  si  raccomanda  di  controllare scrupolosamente l’aspetto della pelle nelle varie parti del corpo e di evitare una eccessiva esposizione ai raggi del sole (la “tintarella” estiva).  
Per  quanto  tempo  è  in  grado  di  funzionare  bene  un  rene  trapiantato?
Quando il rene trapiantato non funziona più bene, cosa succede?

La  durata  di  un  trapianto  dipende  da  molti  fattori,  il  principale  dei  quali  è  la caratteristica del sistema immunitario del paziente che riceve il trapianto. Nel  nostro  ambulatorio  seguiamo  pazienti  trapiantati  vent’anni  fa,  il  cui  rene funziona ancora regolarmente. Pazienti meno fortunati hanno visto funzionare il loro rene trapiantato solo per pochi anni o addirittura per pochi mesi. Quando  il  rene  trapiantato  non  è  più  in  grado  di  garantire  una  giusta depurazione  del  sangue,  il  paziente  è    costretto  a  riprendere  il  trattamento dialitico periodico.
Un  paziente  che  è  costretto  a  tornare  in  dialisi  per  l’insuccesso  del trapianto può sperare di ricevere un altro trapianto con esito migliore?  
Certamente,  anche  se  il  medici  del  Centro  trapianti  che  effettueranno  il secondo (o , in alcuni casi, il terzo) trapianto devono conoscere molto bene la situazione del sistema immunitario del paziente al fine  di utilizzare nel modo migliore, i nuovi farmaci capaci di prevenire un rigetto che in un re-trapianto è più probabile che in un primo trapianto. Anche  nel  nostro  ambulatorio  dei  trapiantati  seguiamo  pazienti  che,  dopo  un insuccesso del primo trapianto, portano da parecchi anni un rene ricevuto in un secondo trapianto in grado di funzionare regolarmente.


 
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