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Diabetico

Guida pratica all'assistenza > Assistenza al paziente anziano

CLASSIFICAZIONE

L’ultima classificazione del diabete proposta dall’ADA (American Diabetes Association) prevede la presenza di diverse forme di diabete.
Possiamo distinguere due forme principali di Diabete Mellito:
Diabete Tipo 1 (in passato detto Insulino-Dipendente (IDDM) o di Tipo giovanile o infantile o magro o chetosico) che necessita di insulina sin dall’esordio (non è possibile non utilizzarla);
Diabete Tipo 2 (in passato detto Non Insulino-Dipendente (NIDDM) o di Tipo adulto o senile o grasso o non chetosico) che non necessita di insulina (tranne in alcuni casi particolari);
La classificazione comprende anche il Diabete Associato ad altre patologie ed il Diabete Gestazionale una forma di diabete che compare durante la gravidanza e che solitamente (ma non sempre) si risolve con essa.

Il diabete di tipo 1
è una forma di diabete che si manifesta prevalentemente nel periodo dell’infanzia e nell’adolescenza, anche se non sono rari i casi di insorgenza nell’età adulta. Per questa ragione fino a poco tempo fa veniva denominato diabete infantile.
Il diabete mellito di tipo 1 rientra nella categoria delle malattie autoimmuni perché è causata dalla produzione di autoanticorpi (anticorpi che distruggono tessuti ed organi propri non riconoscendoli come appartenenti al copro ma come organi esterni) che attaccano le cellule Beta che all’interno del pancreas sono deputate alla produzione di insulina.
Come conseguenza, si riduce, fino ad azzerarsi completamente, la produzione di questo ormone il cui compito è quello di regolare l’utilizzo del glucosio da parte delle cellule. Si verifica, pertanto, una situazione di eccesso di glucosio nel sangue identificata con il nome di iperglicemia.
La mancanza o la scarsità di insulina, quindi, non consente al corpo di utilizzare gli zuccheri introdotti attraverso l’alimentazione che vengono così eliminati con le urine.
In questa situazione l’organismo è costretto a produrre energia in altri modi, principalmente attraverso il metabolismo dei grassi, il che comporta la produzione dei cosiddetti corpi chetonici.
L’accumulo di corpi chetonici nell’organismo, se non si interviene per tempo, può portare a conseguenze molto pericolose fino al coma.

Il diabete mellito di tipo 2 (chiamato anche diabete mellito non insulino-dipendente, NIDDM) o diabete dell'adulto, è una malattia metabolica caratterizzata da glicemia alta in un contesto di insulino-resistenza e insulino-deficienza relativa. Si differenzia dal diabete mellito di tipo 1 in cui vi è una carenza assoluta di insulina a causa della distruzione delle Isole di Langerhans del pancreas.
Il diabete di tipo 2 rappresenta circa il 90% dei casi di diabete con il restante 10% dovuto principalmente al diabete mellito tipo 1 e al diabete gestazionale. L'obesità è considerata la causa principale di diabete di tipo 2 nei soggetti che sono geneticamente predisposti alla malattia.
Il diabete di tipo 2 viene trattato inizialmente con l'aumento dell'esercizio fisico e con modifiche nella dieta. Se, tramite queste misure, i livelli di glucosio nel sangue non vengono adeguatamente controllati, può rendersi necessaria la somministrazione di farmaci come la metformina o l'insulina. Nei pazienti che necessitano di insulina, solitamente, vi è l'obbligo di controllare regolarmente i livelli di zucchero nel sangue.

I tassi di diabete sono aumentati notevolmente negli ultimi decenni, in parallelo con la crescita dell'obesità. Nel 2010 vi erano circa 285 milioni di persone affette dalla condizione rispetto ai circa 30 milioni registrati nel 1985. Le complicanze a lungo termine causate dall'eccessiva presenza di glucosio nel sangue possono includere: malattie cardiache, ictus, retinopatia diabetica, insufficienza renale che può richiedere la dialisi e scarsa circolazione sanguigna negli arti che porta ad amputazioni. La complicazione acuta di chetoacidosi diabetica, una caratteristica del diabete di tipo 1, è rara. Tuttavia possono verificarsi casi di coma iperosmolare-iperglicemico non chetosico.


COMPLICANZE DEL DIABETE

La microangiopatia diabetica è un’importante complicanza che interessa i piccoli vasi di diversi organi. Può insorgere, a lungo termine, nei soggetti affetti da diabete mellito con controllo non ottimale. I piccoli vasi risultano contratti, occlusi o degenerati, con conseguente compromissione della circolazione e dell’irrorazione dell’organo coinvolto.
La retinopatia
è l’aspetto più conosciuto della microangiopatia diabetica e costituisce un problema di notevole rilevanza: secondo alcuni dati, il diabete mellito è tra le principali cause dei disturbi della vista e di cecità nella società occidentale. La prevalenza della retinopatia è strettamente correlata alla durata della patologia diabetica e al livello di compenso metabolico.
La macroangiopatia, è un'alterazione a carico dei vasi sanguigni, le arterie di grosso e medio calibro. Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di mortalità nei paesi Occidentali, e il diabete mellito è una condizione di aumentato rischio per questo tipo di patologia. Essendo diminuita come già detto la frequenza e la gravità delle complicanze di tipo acuto, sono divenute clinicamente più importanti queste complicanze croniche vascolari, che possono interessare diversi settori dell'organismo. I sintomi presentati dal paziente sono in relazione con le sedi dell'organismo nelle quali la circolazione sanguigna è compromessa. Più frequentemente le complicanze vascolari si presentano sotto forma di alterazione della circolazione cardiaca (angina ed infarto miocardico), cerebrale (infarto ed emorragia cerebrale) e degli arti inferiori (arteriopatia periferica). Prima di trattare separatamente queste condizioni patologiche, diamo un'occhiata a quelli che sono i meccanismi responsabili della malattia vascolare.
La macroangiopatia diabetica può essere considerata una forma di arteriosclerosi, con alterazione delle pareti dei vasi sanguigni che perdono la loro elasticità e presentano placche di indurimento ed ispessimento che restringeranno il calibro ostruendo la normale circolazione.
La neuropatia diabetica è una complicanza frequente del diabete che può interessare sia il sistema nervoso periferico, sia il sistema nervoso autonomo.
Nel caso del neuropatia periferica, generalmente si tratta di una polineuropatia polidistrettuale, di solito simmetrica, distale e più frequentemente interessa gli arti inferiori, più raramente è prossimale. La neuropatia autosomica invece presenta sintomi del tutto diversi.
La nefropatia diabetica è una frequente causa di danno renale e si colloca al secondo posto come causa di insufficienza renale terminale Come indicato dal nome, il quadro sindromico è causato e sostenuto dalle alterazioni fisiopatologiche connesse con il diabete (più frequentemente diabete non insulino dipendente, anche se non si hanno dati definitivi).
La nefropatia diabetica rappresenta una malattia in costante aumento, dato l'altissimo tasso di crescita della malattia diabetica favorito dall'aumento della sedentarietà e dell'apporto calorico.
L'ulcera varicosa, anche detta ulcera trofica, ulcera venosa, ulcera crurale o ulcera da stasi, è una lesione della cute, solitamente di quella sita vicino alla caviglia, dovuta a una compromessa circolazione sanguigna. Si tratta della più comune lesione cronica della gamba, responsabile di 70-90% del totale delle ulcere dell'arto inferiore. Oltre alle ulcerazioni il paziente presenta un aumentata facilità generale alle infezioni.
Può presentarsi come conseguenza di vene varicose, a loro volta causate dalla presenza di un'insufficienza venosa cronica
Malattie cardiovascolari: il rischio di malattie cardiovascolari è da 2 a 4 volte più alto nelle persone con diabete che nel resto della popolazione causando, nei Paesi industrializzati, oltre il 50% delle morti per diabete. Questo induce a considerare il rischio cardiovascolare nel paziente diabetico pari a quello assegnato a un paziente che ha avuto un evento cardiovascolare
Un piede diabetico è un piede che presenta i sintomi del diabete mellito o di una sua qualsiasi complicazione a lungo termine (o "cronica"). Le patologie che più spesso compromettono la funzione o la struttura del piede sono la neuropatia diabetica (in tal caso si parla di piede neuropatico) e l'arteriopatia (si parla di piede ischemico)
Complicanze in gravidanza: nelle donne in gravidanza, il diabete può determinare conseguenze avverse sul feto, da malformazioni congenite a un elevato peso alla nascita, fino a un alto rischio di mortalità perinatale.

  IGIENE DEI PIEDI NELLA PERSONA CON DIABETE MELLITO


Obiettivo:   Eseguire l'igiene dei piedi ad una persona adulta, con diabete mellito, immobilizzata a letto, vigile, orientata nel tempo e nello spazio, per garantirne il benessere, l'integrità della cute e prevenire le lesioni correlate al piede diabetico

Materiale occorrente:   Catino, bricco con acqua a 37° C, asciugamano, telo impermeabile/assorbente,   detergente a pH neutro, crema idratante, guanti monouso, spugna o manopola monouso, termometro per acqua, forbici con punte arrotondate, lima di cartone, contenitore per rifiuti speciali

Tempo massimo di esecuzione previsto: 25 minuti

Preparazione

1   Togliere i monili e l'orologio
2   Lavarsi le mani
3   Preparare tutto il materiale occorrente
4   Salutare la persona e presentarsi
5   Identificare la persona
6   Garantire il rispetto dell'intimità e della riservatezza della persona
7   Fornire alla persona le informazioni necessarie e raccoglierne il consenso

Esecuzione

8   Controllare la temperatura dell'acqua con il termometro (37° C)
9   Calzare i guanti
10 Posizionare il telo impermeabile/assorbente in modo da proteggere il letto e appoggiare il catino sulla   parte inferiore del letto, versandovi l'acqua
11   Scoprire soltanto piede e gamba
12 Ispezionare la cute, le unghie e gli spazi interdigitali valutando la presenza anche di lesioni,   arrossamenti e callosità
13 Immergere il piede nel catino e procedere alla sua detersione (dorso, pianta, spazi interdigitale, regione ungueale) con la spugna o la manopola, lasciandolo immerso per massimo 5 minuti
14   Risciacquare eliminando ogni residuo di sapone e rimuovere il catino
15   Asciugare tamponando ponendo attenzione agli spazi interdigitali
16   Sostituire l'acqua del catino e procedere allo stesso modo con l'altro piede
17   Tagliare le unghie dritte
18   Limare gli angoli in modo che seguano i contorni delle dita
19 Applicare uno strato sottile di crema idratante massaggiando delicatamente fino a completo assorbimento
20   Verificare che non ci siano residui di crema tra gli spazi interdigitali
21   Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori e togliersi i guanti
22   Aiutare la persona a ricoprirsi e ad assumere la posizione desiderata
23   Lavarsi le mani e riordinare il materiale utilizzato
24   Registrare la procedura l'esito e i dati utili sulla documentazione sanitaria



Azioni e omissioni che mettono a rischio la sicurezza della persona e dell'operatore o l'efficacia della procedura

Non rispettare il tempo massimo di esecuzione previsto
Non preparare tutto il materiale occorrente
Non comunicare con la persona durante la procedura
Non raccogliere il consenso della persona
Frizionare la cute durante l'igiene o l'applicazione della crema idratante
Tagliare le unghie più corte della punta delle dita
Lasciare il piede in immersione nell'acqua per più di 5 minuti
Non rispettare l'intimità della persona



SINTOMATOLOGIA DEL DIABETE


I sintomi del diabete mellito comprendono in genere:
• La poliuria è la formazione ed escrezione di un'eccessiva quantità di urine maggiore di 2-2,5 L nelle 24 ore.
Quando i livelli di glicemia sono molto alti, è necessario alzarsi a fare la pipì anche durante la notte (nicturia). Poiché vengono persi molti liquidi con le urine, la cute e le mucose tendono ad essere disidratate, l'organismo nel suo insieme sente l'esigenza di reintegrare i liquidi e, quindi, insorge una sensazione di sete intensa (polidipsia).
La comparsa di una sensazione frequente di sete si ricollega ai sintomi precedenti e rappresenta uno dei possibili sintomi di diabete di cui parlare al proprio medico in caso di dubbio. Si potrebbe trattare di una reazione dell'organismo di fronte al calo di energia e agli elevati livelli di glucosio nel sangue. La presenza di un singolo sintomo di norma non indica il diabete, ma in caso di dubbio è consigliabile sottoporsi ad esami specifici
La presenza di glucosio nelle urine (glicosuria) è un sintomo caratteristico del diabete mellito, che guarda a caso deve questo aggettivo al tipico sapore dolciastro assunto dalle urine del paziente. Il termine diabete significa invece "passare attraverso" ed allude alla poliuria, cioè alla grande quantità di urina prodotta dal paziente; indipendentemente dalla causa di origine, glicosuria e poliuria sono infatti due condizioni strettamente correlate.
I soggetti diabetici hanno una diminuita secrezione sudoripara e sebacea con conseguente  secchezza   della   pelle che può generare prurito.   Questo disturbo può essere generalizzato ma, più spesso, risulta circoscritto a livello del condotto  uditivo, regione    ano-genitale,palmo-plantare,gambe, associandosi sovente, come conseguenza del prolungato grattamento, alla comparsa di abrasioni e stato di desquamazione.

• visione offuscata
: Gli occhi sono un organo che può risultare molto colpito dal diabete. Alcuni diabetici possono andare incontro a problemi di vista. Tra i sintomi del diabete può esservi la vista offuscata o appannata. I problemi oculari si presenterebbero soprattutto per via degli alti livelli di glucosio nel sangue. Per via del diabete, anche il nervo ottico può risultare danneggiato.
aumento delle infezioni:
Il diabete mette il nostro organismo in serie difficoltà per quanto riguarda la guarigione dalle infezioni. Ciò è dovuto dalle grandi quantità di zuccheri in circolazione nel nostro corpo, che non gli permettono di reagire con prontezza a questi disturbi.
• coma iperosmolare non chetosico
Perdita di peso improvviso: Anche le variazioni di peso improvvise possono rientrare tra i sintomi del diabete. Il fenomeno della perdita di peso improvvisa riguarderebbe soprattutto i pazienti affetti da diabete di tipo 1. La frequente necessità di urinare e l'incapacità dell'organismo di assorbire gli zuccheri può condurre ad una perdita di peso elevata nel giro di poco tempo.
Polifagia, fame eccessiva: Ingestione di una sproporzionata quantità di cibo (detta anche iperfagia) connessa a turbe dei meccanismi fisiologici che contribuiscono a regolare l’appetito; Avere sempre fame senza motivo non è un buon segno. In questo caso la fame continua potrebbe essere un sintomo di diabete. Il diabete impedisce all'organismo di trasformare gli zuccheri in energia, ecco dunque la frequente ricerca di cibo per ricaricarsi.
Formicolio Intorpidimento degli arti e formicolii sono condizioni che possono indicare un danneggiamento a livello dei nervi o dei vasi sanguigni che trasportano verso di essi il nutrimento necessario. Tra i sintomi più facilmente riconoscibili troviamo proprio la sensazione di formicolio a livello dei piedi o delle mani, soprattutto se si presenta di frequente.
Confusione Si tratta di un sintomo di diabete molto importante. A causa della malattia, infatti, ci si può sentire in un vero e proprio stato di confusione mentale ed avvertire difficoltà di concentrazione e di mantenimento dell'attenzione. E', ancora una volta, un segnale da non sottovalutare.
Disfunzione erettile Il termine disfunzione erettile, che ha sostituito nel linguaggio medico quello un tempo usato di "impotenza", definisce l’incapacità di ottenere e mantenere un’erezione soddisfacente per l’attività sessuale.
In altri termini, si può parlare di disfunzione erettile se un individuo presenta incapacità a sviluppare un’erezione sufficiente a consentire la penetrazione del membro in vagina. Ovviamente, tale disturbo, per assumere le caratteristiche di patologia, non deve limitarsi a una evenienza occasionale, peraltro possibile anche in soggetti sani sotto questo punto di vista.
E’ indicata come un sintomo comune tra gli uomini affetti di diabete e riguarderebbe dal 35% al 70% del totale. Se si hanno più di 50 anni e se ci si trova spesso di fronte a difficoltà di questo genere, ciò potrebbe rappresentare un segnale di diabete.
Astenia e spossatezza
Spossatezza, stanchezza e affaticamento sono tra i segnali iniziali del diabete ritenuti più comuni. Se l'insulina non funziona come dovrebbe, o se non è per nulla presente, il glucosio non raggiungerà le cellule dell'organismo, impedendo loro di ricevere il nutrimento e l'energia necessarie.
Irritabilità A causa del diabete di tipo 2 i pazienti possono soffrire di irritabilità anche di fronte ad episodi insignificanti. Possono presentarsi sbalzi di umore e cambiamenti comportamentali. Se l'irritabilità compare all'improvviso e se si tende a reagire male anche senza aver ricevuto una provocazione, si dovrebbe considerare l'irritabilità come un segnale preoccupante di diabete.
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MONITORAGGIO DEI SOGGETTI A RISCHIO.

Nelle persone a rischio per malattia diabetica è consigliata l’esecuzione della glicemia a digiuno annualmente e l’esecuzione dell’oGTT periodica anche prima dei 45 anni.
I soggetti a rischio comprendono:

  • Pazienti con ridotta tolleranza glucidica, o con alterata glicemia a digiuno.

  • Pazienti in sovrappeso oppure obesi

  • Pazienti dislipidemici.

  • Pazienti con pregresso diabete in gravidanza.

  • Donne che abbiano partorito un feto con peso superiore ai 4 Kg.

  • Pazienti ipertesi.

  • Parenti di 1 ° grado di pazienti diabetici.


FORME DI COMA DIABETICO

Chetoacidosi diabetica si sviluppa quando si ha troppo poca insulina nel corpo. L’insulina svolge normalmente un ruolo chiave nell’aiutare lo zucchero, una delle principali fonti di energia per i muscoli e altri tessuti ad inserirsi nelle cellule. Senza abbastanza insulina, il corpo comincia a utilizzare il grasso come carburante alternativo. A sua volta, questo processo produce acidi tossici nel sangue chiamati chetoni, che alla fine portano a chetoacidosi diabetica, se non trattata.
Coma ipoglicemico si verifica quando non c’è abbastanza glucosio nel sangue. Il prefisso "ipo" di ipoglicemia è un prefisso di origine greca e significa "sotto".
L’ipoglicemia di solito si verifica nei pazienti in terapia con l’insulina o con altri farmaci, può essere causata da:
   un eccesso di insulina, in questo caso è anche definita shock insulinico,    scarsa alimentazione,     ritardo nell’assunzione del pasto,  lavoro fisico eccessivo,     stress,     alcool e farmaci.
Coma iperosmolare-iperglicemico non chetosico (NKHHC) è una complicanza del DM di tipo II e ha un tasso di mortalità superiore al 50%. Esso di solito si sviluppa dopo un periodo di iperglicemia sintomatica, durante il quale l'apporto di liquidi è inadeguato a prevenire la disidratazione estrema dovuta alla diuresi osmotica indotta dall'iperglicemia. I fattori precipitanti possono essere un'infezione acuta concomitante o qualche altra circostanza (p. es., pazienti anziani che vivono da soli).

OBIETTIVI ESSENZIALI NEL TRATTAMENTO DIETETICO DEL DIABETE


  • Raggiungimento e/o mantenimento del peso fisiologico:

  • Correzione e prevenzione dell’ipoglicemia;

  • Correzione dell’obesità

  • Prevenzione delle complicanze croniche tipiche della malattia diabetica.

  • Le raccomandazioni dietetiche nel paziente diabetico possono essere così riassunte:

  • Frazionare l’alimentazione in più pasti nell’arco della giornata.

  • Introdurre amidi in maniera controllata ( pane, pasta, patate e legumi si sostituiscono tra loro)

  • Introdurre fibra attraverso verdure, legumi, cereali preferibilmente integrali.

  • Ridurre l’apporto di zuccheri semplici e di alimenti che li contengono ( per esempio frutta e latte)

  • Eliminare zucchero, marmellate, gelati e dolci in genere.

  • Dieta personalizzata dove richiesto.

  • Stimolare il paziente (ove possibile) a spendere di più nel movimento fisico per contribuire a migliorare il controllo della glicemia.



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Rilievo della glicemia

Si tratta di una misurazione attraverso un apparecchio elettronico (reflettometro) che fornisce una lettura digitale della concentrazione del glucosio ematico, attraverso una goccia di sangue prelevata dal polpastrello della mano del paziente.
Il principale obiettivo della cura del diabete consiste nell’ottenere valori di glicemia (durante le 24 ore) il più vicino possibile a quelli del soggetto non diabetico; la quotidiana attuazione di una idonea alimentazione (dieta) ne costituisce il mezzo principale, se affiancati da un controllo costante della glicemia.
Il monitoraggio della glicemia gioca infatti un ruolo assai importante nel programma terapeutico.
I risultati che si ottengono con la misurazione della glicemia capillare con gli strumenti attualmente in commercio sono correttamente sovrapponibili a quelli ottenuti in laboratorio.

Scopo:

Controllo della concentrazione del sangue in modo rapido.

Materiale occorrente:

Macchinetta di rilevazione della glicemia.
Strisce reattive per apposito modello di macchinetta con codice di identificazione strisce.
Penna pungidito con ago monouso
strettamente personale.
Un batuffolo di cotone o garza imbevuto di disinfettante, e un battutolo di cotone o garza che servirà per asciugare.
Guanti monouso in lattice.
Vassoio

Tecnica di esecuzione


a) Verificare che il numero di codice che appare sullo schermo della macchinetta sia uguale a quello riportato sul flacone delle strisce e introdurre la striscia nella macchinetta
b) Lavarsi le mani ed indossare i guanti.
c) informare il paziente sulla procedura da eseguire.
d) Far lavare ed asciugare le mani al paziente con acqua e detergente, o disinfettare con cotone e disinfettante.
e) Asciugare con cotone la parte inumidita.
f) Fargli appoggiare la mano prescelta su una superficie rigida.
g) Pungere il polpastrello con apposito pungi dito ;
h) Rimuovere la prima goccia di sangue  ed utilizzare la seconda .
i)Posizionare la goccia sulla striscia e rilevare il valore della glicemia, dopo il tempo previsto.
Asciugare il dito del paziente con batuffolo di cotone o garza.
l) Informare l’infermiere e il personale medico dell’avvenuto controllo e del valore riscontrato, o se vi è stato un anomalia nel funzionamento della macchinetta o altri problemi.


Importante

Se la misurazione della glicemia è eseguita in modo scorretto i valori ottenuti possono non essere attendibili, gli errori più comuni sono:
Scorretta applicazione di sangue, es. poco sangue.
Scorretta pulizia del reflettometro, soprattutto sulle componenti ottiche.
Danneggiamento delle strisce a causa del calore, umidità o perché scadute.
Codice della macchinetta diverso da quello delle strisce.

Controllare ogni volta che il numero del codice delle strisce sia uguale a quello impostato nella macchinetta , e la data di scadenza.
Se si utilizza l’alcool per la disinfezione, assicurarsi di rimuoverlo completamente prima di pungere.
Cambiare dito ogni volta che si effettua un nuovo controllo , poiché punture ripetute sullo stesso dito forma delle callosità fastidiose.
Non utilizzare mai una lancetta già usata, gettarla negli appositi contenitori e provvedere alla sostituzione.

Invitare il paziente a lavare le mani con acqua calda per stimolare il flusso sanguineo , o mantenere le braccia stese lungo il corpo per alcuni secondi prima di effettuare la puntura, per rendere più facile il prelievo della goccia di sangue.

 
 
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