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Collaborazione nella cateterizzazione vescicale nell'uomo e nella donna. - L'abc dell'operatore socio sanitario

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Collaborazione nella cateterizzazione vescicale nell'uomo e nella donna.

Procedure OSS > Bisogno di eliminazione urinaria
 

L'OSS COLLABORA  NELLA CATETERIZZAZIONE VESCICALE NELL’UOMO E NELLA DONNA


OBIETTIVO:
-  Facilitare tale manovra sull’utente supportando  l’infermiere.

INDICAZIONI:

Il ruolo dell’OSS in questa prestazione è di preparare e riordinare il materiale e di
collaborare con l’infermiere  

MATERIALE:
Carrello delle medicazioni provvisto di:
-  Guanti sterili e non  
-  Occorrente per l’igiene
-  Disinfettante (iodoforo, clorexidina)
-  Garze sterili
-  Siringa da 10 e 20 ml senza ago
-  Fisiologica
-  Lubrificante anestetico locale sterile, in confezione integra (Luan ® [2004])
-  Cateteri vescicali di varie misure in silicone e/o lattice
-  Sacchetti diuresi  
-  Supporto reggi sacchetto diuresi

TECNICA:

-  Informare la persona della manovra che stiamo per fare
-  Posizionare la persona supina con gambe divaricate e flesse
-  Eseguire l’igiene intima
-  L’OSS  esegue  disinfezione  su  indicazioni  dell’infermiere  del  meato  urinario  esterno
dall’alto verso il basso per la donna più di una volta, avendo cura di cambiare le garze con
il  disinfettante;  per  l’uomo    si  abbassa  il  prepuzio  scoprendo  il  glande  disinfettando
dall’interno verso l’esterno più volte
-  L’OSS passa il lubrificante all’infermiere  
-  L’infermiere si predispone con i guanti sterili mentre l’OSS passa il catetere con il calibro
precedentemente  indicato  dall’infermiere  e  già  collegato  al  sacchetto per  raccolta  diuresi
che procede all’inserimento dello stesso
-  L’OSS  procede  inserendo  la  siringa  precedentemente  preparata  con  fisiologica  10cc
nell’apposita via gonfiando il palloncino d’ ancoraggio  
-  Riposizionare  l’utente  e  porre  il  sacchetto  di  raccolta  diuresi  nell’apposito  supporto  al
bordo letto
-  Riordinare i presidi usati  

Approfondimento


Il cateterismo vescicale consiste nell’introduzione provvisoria o permanente di un catetere sterile flessibile in vescica, attraverso l’uretra, per permettere il deflusso dell’urina.
Lo scopo può essere di natura:
*  diagnostica
*  evacuativa
*  terapeutica.

Obiettivi:

*  Uniformare conoscenze e comportamenti nella gestione del catetere vescicale.
*  Prevenire le complicanze meccaniche ed infettive legate alla presenza del sistema
*  Favorire l’auto-apprendimento, l’aggiornamento e l’inserimento dell’infermiere neoassunto
*  Monitorare la diuresi dei pazienti critici
*  Proteggere il paziente incontinente dai gravi problemi che possono interessare la cute
*  Facilitare  la  minzione  nei  pazienti  neurologici,  in  cui  non  è  possibile  un’altra  forma  di  drenaggio dell’urina
*  Eseguire irrigazioni vescicali
*  Facilitare il drenaggio dell’urina nei casi di ostruzione e ritenzione urinaria
*  Garantire il deflusso continuo dell’urina
*  Correggere la distensione vescicale causata dalla ritenzione urinaria.

 Caratteristiche tecniche dei catetere  vescicali


Vi sono quattro parametri che distinguono  e differenziano i cateteri vescicali:
1.  Calibro
2.  Materiale e consistenza
3.  Numero di vie
4.  Estremità prossimale.


I cateteri vescicali sono composti da diversi materiali quali il lattice, il silicone e una combinazione di lattice e  silicone.  I  cateteri  in  lattice  sono  più  economici,  ma  hanno  un  più  elevato  indice  di  irritazioni  locali  e allergie.  I  cateteri  in  silicone  non  offrono  vantaggi  vantaggi  rispetto  a  quelli  in  lattice,  ma  sono  meglio tollerati dai pazienti. I cateteri in silicone si ostruiscono meno di quelli in lattice.
La dimensione dei cateteri è espressa in French (la circonferenza si misura in mm); 1 French = 0,33 mm di diametro.  Quindi  un  Foley  da  18  ha  un  diametro  di 6  mm.  Se  utilizziamo  un  catetere  di  piccolo  calibro, avremo  un  minor  rischio  di  lesioni  uretrali,  ma  una  evacuazione  lenta  delle  urine.  Un  catetere  di  calibro maggiore è indicato in caso di ematuria e/o urine torbide. In base alla loro consistenza, i cateteri si possono differenziare in:
* cateteri rigidi, di materiale sintetico, di uso limitato,
*  cateteri semirigidi, in gomma o in plastica il cui uso deve essere limitato ai casi di stretta necessità,
*  cateteri molli, in gomma, lattice, silicone, ecc., questi cateteri sono da preferirsi in ogni circostanza ed
in particolare quando si prevede un uso protratto nel tempo,
*  cateteri autolubrificanti, in PVC rivestito di sostanze che a contatto con l’acqua rendono il catetere
lubrificato. Questi cateteri servono per svuotare la vescica  o un serbatoio urinario continente in modo
intermittente e per dilatare un restringimento uretrale.

I cateteri vescicali possono essere:
A)  a una via (utilizzato esclusivamente per il cataterismo provvisorio);
B)   a due vie (una per il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola, permette la distensione di un
palloncino all’interno della vescica  per un posizionamento stabile del catetere);
C)   a tre vie (una per il drenaggio di urine, una per il palloncino e la terza per l’irrigazione).


Inoltre in base alla forma dell’estremità prossimale del catetere vescicale, possiamo distinguere:
1.  C. di Nelaton: ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è dotato di 1 o 2 fori di  
drenaggio contrapposti. Viene usato soprattutto nella donna.
2.  C.  di  Mercier:  generalmente  semirigido.  La  punta  (arrotondata),  presenta  una  angolatura
(30° - 45°) per favorire nell’uomo l’introduzione nell’uretra membranosa o prostatica; con 1
o 2 fori di drenaggio. Nei casi di ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica.
3.  C. di  Couvelaire:  semirigido,  indicato  nell’uomo  o  nella  donna  in  caso  di  emorragia
vescicale  (favorisce  un  buon  drenaggio)  e  dopo  intervento  di  prostatectomia  radicale.
L’estremità presenta  un foro a  “becco di flauto” e due fori laterali.
4.  C. di Tiemann: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con un’angolatura di 30°. E’
indicato negli uomini  che presentano restringimento dell’uretra.
5.  C di Foley: molle, autostatico (è dotato all’estremità distale di un palloncino gonfiabile che
ne permette l’ancoraggio in vescica). Presenta due fori contrapposti e simmetrici. La sua
flessibilità  ed  elasticità  assicura  un  elevato  comfort  al  paziente  cateterizzato.  Alcuni
possono  essere  dotati  di  una  sonda  per  la  rilevazione  della  temperatura  corporea  interna  
(detti con Termistore).  
6.  C.  di  Dufour:  semirigido,  autostatico,  a  tre  vie  (anch’esso  dotato  di  un    palloncino  di
ancoraggio, e la terza via per il lavaggio continuo). Ha la punta con una curvatura di 30°, a
“becco  di  flauto”  con  due  fori  laterali  contrapposti.  Viene  utilizzato  in  caso  di  ematuria
importante, per vesciche tamponate.
7.  C.  conicolivare:  semirigido,  dotato  all’estremità  distale di  un’olivella.  Viene  utilizzato in
pazienti con uretra stenotica.


Con il termine di biocompatibiltà, si intende la compatibilità tra il materiale con cui è costituito il catetere  e il tessuto o il liquido organico con cui viene a contatto. Il materiale posto in continuità con i tessuti non deve evocare alcuna reazione da corpo estraneo. Il materiale che costituisce il catetere deve essere inerte: non deve determinare reazioni organiche (fenomeni allergici o flogistici) quando viene lasciato a contatto con i tessuti o  liquidi  organici  per  un  tempo  variabile.  Non  esiste  alcun  materiale  tollerato  in  modo  assoluto,  ma  la compatibilità è sempre subordinata a:

*  tempo di permanenza,
*  tipo di materiale.








POSIZIONAMENTO DEL CATETERE VESCICALE



Informazione  

E’ diritto del Paziente essere preventivamente informato, ciò deve essere fatto dal medico e/o dall’infermiere per  le    conoscenze  e  competenze,  questo  può  anche  servire  a  ridurre  l’ansia  che  può    agevolare  la  collaborazione del paziente per un corretto posizionamento.

Deve essere spiegato:

*  in che cosa consiste la manovra e le modalità di esecuzione,
*  quali sono gli operatori che posizioneranno il catetere vescicale e quelli che si prenderanno cura della
gestione successiva
*  quali sono i vantaggi e le possibili complicanze.
La decisione del tipo di catetere deve considerare, fattori di rischio, patologie o malformazioni anatomiche per  il buon funzionamento del catetere e una corretta gestione.






Indicazioni  
     
Vi sono diverse indicazioni al cateterismo vescicale a permanenza, le principali sono:
*  terapia intensiva (quando è necessaria una precisa valutazione del bilancio idrico);
*  durante e nell’immediato post-operatorio;
*  nel primo periodo di shock spinale;
*  in caso di lesioni anatomiche delle basse vie urinarie che rendono difficile o impossibile un cateterismo
intermittente;
*  in pazienti con scarsa manualità e dove la gestione del cateterismo intermittente diventa impossibile;
*  in particolari casi es. gestione dell’incontinenza urinaria grave in presenza di ulcere da decubito;
*  in  ambito  geriatrico,  in  presenza  di  disturbi  di  ritenzione  e/o  incontinenza  urinaria  non  altrimenti
gestibile o in attesa di programmi riabilitativi;
*  in pazienti terminali.

Posizionare un catetere a permanenza deve essere una scelta ben ponderata. Bisogna considerare l’età e lo stato di salute del paziente,preventivare che l’utilizzo di una cateterizzazione a lungo termine porterà, quasi sicuramente, l’utente ad affrontare infezioni che possono arrivare a provocare danni all’apparato urinario.
Molti problemi legati al cateterismo a permanenza sono dovuti all’inesatta scelta della misura del catetere e/o del palloncino. Va scelto il più piccolo catetere che garantisce un drenaggio adeguato delle urine. Una  regola  che  va  considerata  durante  il  posizionamento  del  catetere  è  l’asepsi.  E’  indispensabile lubrificare  adeguatamente il canale  uretrale  prima  dell’introduzione del  catetere,  ollo  scopo di ridurre al minimo il rischio di traumatismi uretrali.
La tecnica del cateterismo deve essere eseguita da personale esperto.   
Nell’uomo, la permanenza del catetere può causare un decubito dell’angolo peno-scrotale (con successivo rischio di formazione di stenosi uretrale). E’ bene pertanto ribaltare e fissare il catetere sull’addome con un cerotto. Anche nella donna è bene fissare il catetere all’interno della coscia per evitare strappi involontari e proteggere il collo vescicale.  





Fattori di rischio e complicanze


Il cateterismo vescicale a permanenza rappresenta la maggior causa di infezione delle vie urinarie.
I principali fattori di rischio sono:
*  sensibilità dell’ospite;
*  metodica di cateterizzazione;
*  durata del cateterismo;
*  materiali utilizzati;
*  qualità del sistema di drenaggio (circuito chiuso o circuito aperto);
*_  gestione del catetere.
L’incidenza delle infezioni urinarie cresce linearmente con i giorni di cateterizzazione:
*  4.7% nelle prime 24 ore, 8.1% per ogni ulteriore giorno, dopo 10 giorni oltre il 50% dei pazienti è
infetto e dpo 30 giorni la quasi totalità dei pazienti sviluppa infezione (in ambiente ospedaliero).
Una  elevata  percentuale  di  pazienti  portatori  di  catetere  a  dimora,  va  incontro  a  infezioni  croniche, pielonefriti, epididimiti, litiasi, formazioni di ascessi, reflusso vescica-ureterale, fino all’insufficienza renale.

Tre sono la principali vie di invasione:

-  introduzione dei microrganismi direttamente in vescica al momento della cateterizzazione;
-  migrazione dei microrganismi in vescica risalendo lungo la superficie esterna del catetere e
la mucosa uretrale;
-  migrazione dei microrganismi in vescica risalendo il lume del catetere.
Le infezioni urinarie in ambiente ospedaliero sono particolarmente temibili per la presenza di ceppi batterici
antibiotico-resistenti.
Le complicanze possono presentarsi sia a carico dell’uretra (infiammazioni, traumatismi, stenosi, diverticoli, fistole…..) che a carico della vescica (infiammazioni, infezioni, calcolosi).


Complicanze:

*  Se  l’urina  è  maleodorante  o  è  torbida  o  molto  scura,  può  essere  in  atto  un  processo  batterico.
L’infezione urinaria associata al cateterismo vescicale è la seconda causa di infezione nosocomiali
in Terapia Intensiva.
*  Comparsa  di  febbre  e  brividi.  Possono  essere  dovuti  a  una  infezione  delle  vie  urinarie.  Se  il
paziente è cosciente ed è in grado di urinare spontaneamente, non bisogna mai cateterizzare solo
per raccogliere campioni di urina, né per motivi di comodità del personale sanitario o di routine
nell’assistenza postoperatoria. Non deve mai essere effettuato un cateterismo in modo arbitrario.
*  Se il meato urinario è arrossato o infiammato, può indicare irritazione per il catetere o trazione del
sacchetto delle urine. In questo caso, potrebbe essere indicato sostituire il catetere vescicale con un
catetere  sovrapubico.  La  durata  del  cateterismo  è  in  relazione  diretta  con  lo  sviluppo  della
batteriemia e, quindi, la misura più importante nella riduzione nelle infezioni urinarie e di sepsi
urinaria  è  quella  di  limitare  l’utilizzo  del  catetere  alle  situazioni  di  assoluta  necessità  e  di
rimuoverlo al più presto.
*  Comparsa  di  sangue  all’interno  o  attorno  al  lume  del  catetere.  Indica  che  vi  è  pressione  sul
raccordo, che ha prodotto irritazione.
*  Scarso  o  nullo  deflusso  di  urina  attraverso  il  catetere.  Bisogna  valutare  l’apporto  adeguato  di
liquidi e il corretto posizionamento del catetere.
*  Perdite  di  urina  intorno  al  catetere.  Possono  indicare  posizionamento  scorretto  del  catetere,
sgonfiamento del palloncino o catetere troppo piccolo.
*  Se la manovra è svolta in modo incauto o incerta può esitare in lesioni traumatiche uretrali anche
minime,che possono favorire l’instaurarsi di infezioni, fino a lacerazioni e creazioni di false strade
con problematico ripristino del normale percorso anatomico e notevole sofferenza per il paziente.  

Igiene delle mani


 Quando si deve inserire un catetere vescicale è importante osservare le procedure per l’igiene delle mani lavandosi con saponi antisettici e acqua. Bisogna rispettare le procedure di igiene delle mani prima e dopo aver evidenziato il sito di inserimento, inserito il catetere, o dopo aver fatto qualunque altra manovra sul catetere.






PROCEDIMENTO



Materiale necessario per  cateterismo vescicale

*  Carrello o supporto stabile sul quale posizionare tutto il materiale
*  Kit  per  il  cateterismo  con il  seguente  materiale sterile  (assemblato in  un contenitore  che  può essere
utilizzato come bacinella):
_  Telino
_  Telino fenestrato
_  Garze
_  Antisettico
_  Lubrificante con lidocaina sterile monodose
_  Soluzione fisiologica in siringa
_  Cateteri sterili di varie misure
_  Sacca di raccolta sterile a circuito chiuso
_  Guanti monouso puliti 2 paia di guanti sterili (e di riserva)
_  Flacone di soluzione fisiologica sterile da 100 ml
_  Schizzettone sterile
_  Contenitore per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo e per rifiuti assimilati agli urbani
_  Paraventi o pannelli isolanti

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Igiene delle mani

 Quando si deve inserire un catetere vescicale è importante osservare le procedure per l’igiene delle mani
lavandosi con saponi antisettici e acqua. Bisogna rispettare le procedure di igiene delle mani prima e dopo
aver evidenziato il sito di inserimento, inserito il catetere, o dopo aver fatto qualunque altra manovra sul
catetere.






PROCEDIMENTO


Materiale necessario per  cateterismo vescicale

_  Carrello o supporto stabile sul quale posizionare tutto il materiale
_  Kit  per  il  cateterismo  con il  seguente  materiale sterile  (assemblato in  un contenitore  che  può essere
utilizzato come bacinella):
_  Telino
_  Telino fenestrato
_  Garze
_  Antisettico
_  Lubrificante con lidocaina sterile monodose
_  Soluzione fisiologica in siringa
_  Cateteri sterili di varie misure
_  Sacca di raccolta sterile a circuito chiuso
_  Guanti monouso puliti 2 paia di guanti sterili (e di riserva)
_  Flacone di soluzione fisiologica sterile da 100 ml
_  Schizzettone sterile
_  Contenitore per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo e per rifiuti assimilati agli urbani
_  Paraventi o pannelli isolanti
 
Spiegazione del procedimento per posizionamento cateteri vescicali

1.Spiegazione al paziente del procedimento e della sua utilità
2.Preparazione del paziente:
* Posizionare il paziente in decubito supino. Nelle donne con le gambe semiaperte e  
         semipiegate.
3.Preparazione della zona di inserzione del catetere vescicale:
*Indossare guanti puliti e lavare i genitali e la zona perineale con acqua e sapone
*Non irrigare la zona genitale con alcun tipo di soluzione antibatterica
        perché è stato dimostrato che non prevengono,né aumentano le infezioni delle vie urinarie
4.Preparazione del personale:
*Chi effettua il cateterismo deve indossare la mascherina, lavare le mani con molta cura e             
 indossare guanti sterili.
*Anche il personale che collabora al cateterismo deve lavare le mani e indossare guanti  
puliti non sterili e la mascherina.

5.Esecuzione del cateterismo vescicale

*Delimitare la zona genitale con un telino sterile con finestra e posizionare altri telini sterili  
                           per ampliare il campo
*Prendere il catetere vescicale scelto e controllare l’integrità del palloncino di gonfiaggio
*Con la mano dominante, immobilizzare il catetere vescicale e lubrificare la parte distale  
                           con un lubrificante urologico anestetico.
Nell’uomo, si è soliti introdurre questo tipo di lubrificante nel meato urinario.   5.1 Negli uomini:
*Immobilizzare il pene in posizione verticale con la mano non dominante, ritirare il prepuzio                  
                           ed esercitare una leggera trazione per raddrizzare l’uretra
*Introdurre delicatamente il catetere nell’uretra e, inseriti 6-8 cm, porre il pene in posizione       
 orizzontale
*Continuare a introdurre il catetere finchè non si osserva la presenza di urina; a questo punto  inserire il catetere per altri 2.5-5 cm
*Se si avverte una resistenza, non forzare mai l’inserzione. Se il paziente può collaborare,
 chiedergli di respirare profondamente e fare avanzare il catetere durante l’inspirazione,
ruotandolo delicatamente. Se anche in questo modo non si riesce a superare l’ostruzione,
   rimuovere il catetere e avvisare il medico.
*Una volta eseguito il cateterismo, non dimenticare di rimettere il prepuzio nella sua posizione.

Nelle donne:
*Individuare l’orifizio uretrale, sotto il clitoride e al di sopra dell’orifizio di entrata della
                           vagina, e introdurre delicatamente il catetere nell’uretra, considerando che l’uretra  
                           femminile è molto più corta di quella maschile.
*Nel momento in cui si osserva la presenza di urina, introdurre il catetere per 2.5-5 cm
*Una volta inserito il catetere, si riempie il palloncino con soluzione fisiologica nella  
                           quantità indicata dal fornitore
*Collegare l’estremità prossimale del catetere a un sistema di drenaggio dell’urina
*Fissare il catetere nella parte interna della coscia con cerotto anallergico, nel caso di  
                           cateterismo femminile, con il pene verso il torace, nel caso di cateterismo maschile.



Registrazione  


L’avvenuto posizionamento deve risultare nella cartella clinica, si annotano:
1.  Data e ora del posizionamento;
2.  Tipo e calibro del catetere;  
3.  Motivo del cateterismo;
4.  Aspetto e quantità di urina evacuata;
5.  Eventi insorti durante il cateterismo;




GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE




Per evitarne la contaminazione, la manipolazione del sistema di deflusso richiede la massima attenzione ed è
necessario per cui:
1.  Lavarsi accuratamente le mani prima di manipolare il catetere e il sistema di drenaggio.
2.  Rispettare scrupolosamente l’asepsi nell’inserimento del catetere.
3.  Fissare accuratamente il catetere alla coscia del paziente con apposito sistema di fissaggio o
cerotto per     evitare eventuali trazioni e ridurre la possibilità che s’inquini con le feci.
4.  Il  sistema  chiuso  di  deflusso  urinario  non  deve  essere  mai  deconnesso  ed  il  deflusso
dell’urina non deve essere ostacolato.
5.  Per  eseguire  il  prelievo  di  urina  rispettare  l’asepsi  (disinfettare  il  gommino  del  punto  di
prelievo con un disinfettante appropriato).
6.  Evitare le irrigazioni, salvo in caso di ostruzione al deflusso.
7.  In  caso  di  forte  tendenza  alle  incrostazioni  o  in  presenza  di  grossi  coaguli,  sostituire  il
catetere  con  uno  a  tre  vie  per  eseguire  un  lavaggio  trascorrente  (eseguire  instillazioni
vescicali di antibiotico o antimicotico solo in caso di esplicita prescrizione medica, rispettare
l’asepsi).   9
8.  In presenza di segni clinici di infezione il catetere va rimosso e sostituito. La manovra va
effettuata dopo 30-60 minuti dalla somministrazione di una dose di antibiotico per ridurre i
rischi di batteremia.Inviare la punta del catetere al laboratorio di microbiologia per coltura
ed antibiogramma.
9.  Scrupolosa pulizia nella regione del perineo e delle cosce.
10. Quando si svuota la busta di raccolta delle urine evitare che il rubinetto della stessa venga a
contatto con contenitore per lo svuotamento.
 



 

Rimozione del catetere vescicale:




INDICAZIONI:


Il catetere viene rimosso per:
_  Conclusione del monitoraggio della diuresi.
_  Necessità di sostituire il catetere vescicale



OBIETTIVI:


_  Ristabilire la minzione spontanea del paziente.
_  Inserire un nuovo catetere vescicale per ostruzione del precedente.


PROCEDIMENTO:


1. Spiegazione al paziente del procedimento e della sua utilità
2. Preparazione della zona:
     *Posizionare il paziente in decubito supino  
     *Mettere un telino impermeabile fra le cosce nella donna e sulle cosce negli uomini
     *Rimuovere il cerotto utilizzato per fissare il catetere
 3. Preparazione del personale:
     *Lavare accuratamente le mani con acqua e sapone e indossare guanti monouso
 4. Rimozione del catetere:
     *Collegare la siringa al foro di gonfiaggio del palloncino e aspirare lentamente tutto il liquido
     *Rimuovere il catetere lentamente e delicatamente
     *Non si deve mai forzare la rimozione del catetere se si nota resistenza o se è impossibile sgonfiare il  palloncino. Si interrompe l’attività e si avvisa il medico
 *Valutare, dopo la rimozione del catetere, se sono presenti difficoltà a urinare, incontinenza o  
    pollachiuria, necessità impellente d’urinare, disuria o spasmo vescicale persistente, febbre,  
     brividi o distensione palpabile della vescica.

Registrazione


*Bisogna annotare la data in cui il catetere è stato rimosso e la tolleranza del paziente al procedimento, per  
 valutare la comparsa di eventuali complicanze.
*L’ora e la quantità di urina della prima minzione successiva alla rimozione del catetere. Controllare la  
 comparsa di ritenzione urinaria.


Complicanze


_  Impossibilità  di  sgonfiare  il  palloncino  di  riempimento  del  catetere  vescicale  per  un  difetto  della
valvola.In questo caso, procedere all’ablazione della valvola tagliando la via di gonfiaggio del catetere.
E’ un metodo immediato, indolore e non necessita di un attrezzatura specifica.
_  Ostruzione del canale di riempimento del palloncino. In questo caso, si interviene sulla parete esterna
del catetere, in modo da sgonfiare il palloncino senza romperlo.  











 
 
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