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La nutrizione enterale - L'abc dell'operatore socio sanitario

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La nutrizione enterale

Procedure OSS > Bisogno di alimentazione

La nutrizione artificiale

La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale.
La NA si differenzia in parenterale (NP) ed enterale (NE). Con la NP, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica (es. cefalica,  ecc.) o una vena centrale di grosso calibro (es. giugulare, succlavia, ecc.), mediante l'impiego di aghi o cateteri venosi. Con la NE i nutrienti,vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell'intestino mediante l'impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, naso-duodenale, naso-digiunale, stomie). Sia la NP che la NE necessitano di precisi protocolli terapeutici e di monitoraggio, personalizzati a seconda dello stato metabolico e delle esigenze nutrizionali del singolo paziente.

La nutrizione enterale

La NE è una forma di alimentazione che si riserva a pazienti che, pur mantenendo l'integrità funzionale (completa o parziale) del tratto gastroenterico, non possono assumere gli alimenti nel modo naturale.
Essa consiste nella somministrazione di nutrienti in forma liquida attraverso una sonda oppure per via orale. La via orale è riservata a pazienti nei quali è mantenuta una completa integrità dell'apparato digestivo per i quali è possibile l'ingestione di liquidi, ma che non sono in grado di alimentarsi con cibi solidi (es. pazienti con stenosi esofagee).
Per posizionare il sondino si può ricorrere ad un accesso naturale (sonda nasogastrica, nasoduodenale, nasodigiunale) oppure ad uno stoma artificiale aperto a livello faringeo, gastrico o digiunale. La collocazione finale della punta della sonda posizionata attraverso queste vie è sempre lo stomaco o il primo tratto dell’intestino. La NE può essere totale, se rappresenta l'unica forma di alimentazione del paziente, o suppletiva, se va ad integrare un'assunzione non adeguata di normali alimenti.
Dunque la nutrizione enterale è un tipo di nutrizione, effettuata con nutrienti liquidi artificiali, che vengono somministrati mediante un sondino nel tratto gastrointestinale.
SNG, Sondino naso gastrico, sondino introdotto per via orale, si tratta di un piccolo tubo di gomma o in silicone, che viene introdotto da una narice e, passa attraverso il naso e la parte posteriore dalla cavità orale arriva all’esofago per poi arrivare allo stomaco.
PEG, sonda introdotta tramite stomia digestiva direttamente nello stomaco gastrostomia. Viene posizionata, tramite intervento chirurgico direttamente nello stomaco praticando un foro nello stomaco.
PEJ, Sonda introdotta tramite una stomia digestiva, si permette di somministrare i nutrienti direttamente nell’intestino.

Classificazione delle diete

Diete polimeriche per sonda ( presenti nutrienti complessi)
ipocaloriche (starter)
normocaloriche (standard)
ipercaloriche
iperproteiche
pediatriche standard suddivise per età
pediatriche ipercaloriche e con fibre
con fibre
Diete elementari presenti nella forma più semplice
Diete speciali per sonde o modulari (specifici per patologia
)
-per diabetici
-per neuropatici
-per epatopatici
-per insufficienza respiratoria
-per immunodepressi
-altro


Somministrazione per sonda nasogastrica o digiunale
.

L’intubazione nasale è la via di accesso per l’alimentazione gastrica più semplice e più usata; viene scelta quando si prevede che il paziente possa riprendere la via orale dopo un breve periodo di trattamento nutrizionale. Condizione indispensabile perché si possa realizzare è la pervietà esofagea.
Questa tecnica non è perciò realizzabile in portatori di stenosi esofagee o di altre malattie che non consentono il transito di un sondino. Il calibro del sondino dipenderà dalla densità della dieta. La parte più esterna del sondino viene fissata alla guancia del paziente dopo essere passata dietro l'orecchio come l'asticciola di un occhiale.
Il medico decide quale sede di infusione è bene sfruttare, infondendo quindi nel punto più prossimale disponibile. La collocazione finale del sondino è resa più agevole dalla presenza di pesi alla punta che facilitano il posizionamento sia nello stomaco sia nel digiuno. Il reflusso gastroesofageo comporta un elevato rischio di polmonite “ab ingestis”, ad esempio in pazienti in stato comatoso in cui sono ridotti i normali riflessi della tosse: la scelta di una somministrazione in duodeno o digiuno risulterà più sicura dal rischio di aspirazione di quella gastrica; in questo caso vengono utilizzati sondini nasoduodenali o nasodigiunali posizionati oltre il piloro, che funzionerà da barriera naturale opponendosi al reflusso.

Compiti dell’OSS nella corretta gestione del sondino naso gastrico

L’inserimento e la rimozione delle sonde per la nutrizione enterale competono al medico e all’infermiere.
L’OSS è chiamato, su indicazione dell’infermiere:
- A posizionare i flaconi di miscela nutritiva e/o liquidi;
- A sorvegliare il corretto funzionamento del sistema;
A segnalare eventuali malposizionamenti, alterazioni cutanee o altre anomalie.
Prima della somministrazione controllare che sia pervio
Evitare le trazioni o movimenti bruschi durante il suo utilizzo;
Evitare l’uso del sondino, se possibile, quale via di somministrazione dei farmaci. In caso contrario, lavarlo accuratamente dopo ogni uso con la siringa a cono e acqua tiepida;
Sostituire il cerotto con cui il sondino è attaccato al naso ogni 2-3 giorni e controllarne la corretta posizione , fissarlo preferendo cerotti di carta o “in tessuto non tessuto”
In caso di rimozione accidentale del sondino, avvertite il medico o l’assistenza infermieristica domiciliare .


La gastrostomia percutanea PEG, la digiunostomia percutanea PEJ.

La PEG viene applicata a pazienti che non possono alimentarsi adeguatamente , nei quali vi sia la necessità di un’alimentazione enterale per un periodo di tempo superiore ad un mese. L’applicazione è indicata, per esempio, in caso di patologie a carico del sistema nervoso centrale e periferico (M. di Parkinson, Sclerosi Multipla, Vasculopatie cerebrali, Rabbia, Botulismo, M. di Alzheimer, Sindrome pseudo-bulbare); in questi ultimi casi mancando il riflesso della deglutizione il paziente può incorrere nell’aspirazione di cibo nelle vie aeree con conseguente polmonite “ab-ingestis”.
La digiunostomia per cutanea o PEJ permette di somministrare nutrienti direttamente nell’intestino;
Di regola l’Oss deve  controllare giornalmente la cute attorno alla stomia, verificando l’esistenza di eventuali segni di infezione: arrossamento, gonfiore, irritazione, eventuale presenza di pus, perdita di succo gastrico e avvisare il personale infermieristico o il medico.

Compiti dell’Oss nell’assistenza al paziente con PEG o PEJ

1) E’ necessario lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone prima di iniziare la preparazione degli alimenti.
2) Preparazione degli alimenti. Se gli alimenti sono già disponibili sotto forma liquida, in flacone o in sacca idonei ad essere collegati alla linea infusione PEG, agitare bene la confezione e predisporre tutto l’occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se il preparato è in polvere comporre la soluzione come indicato nella confezione aggiungendo la quantità di acqua richiesta, se conservato in frigorifero portarlo a temperatura ambiente. Talvolta per preparare la dose per il singolo pasto o la dose giornaliera, prima dell’uso può essere necessario mescolare i vari alimenti in un contenitore apposito (solitamente una sacca di PVC) dotato di chiusura, che dovrà poi essere collegato alla PEG; in questo caso le norme igieniche devono essere assolutamente rispettate.
3) Posizione del paziente. Terminata la preparazione degli alimenti, far assumere al paziente la posizione semi-seduta , sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cuscini, per facilitare la somministrazione del preparato. Tale posizione deve essere mantenuta per almeno un’ora dal termine del pasto onde evitare pericolosi rigurgiti gastroesofagei.
4) Controlli. Si dovrà controllare inoltre:
l’esatta posizione della PEG, verificando la sede della tacca di riferimento presente nella superficie esterna;
Tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto, segnalando la comparsa di sintomi quali: tosse , difficoltà respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle vie aeree; nausea, vomito, diarrea;- alterazione della coscienza.
5) Gestione della sonda; Lavare la sonda prima e dopo ogni somministrazione intermittente con 30-60 cc di acqua tiepida. Se la somministrazione è continua , la sonda va lavata periodicamente ogni 3-4 ore poiché i sondini per la nutripompa sono di calibro sottile. Nei periodi di non utilizzo chiudere la sonda con un tappo adatto (conico da catetere o similari) non pinzare la sonda con Klemmer o simili.
6) Somministrazione di farmaci. I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti, ma somministrati a parte. Sono preferibili i farmaci in forma liquida, ove ciò non sia possibile, polverizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco e l’altro, quindi risciacquare la sonda.
7) Registrazioni. Registrare giornalmente la quantità di soluzione nutritiva somministrata e settimanalmente il peso corporeo (se le condizioni del paziente lo permettono).
8) Pulizia del cavo orale e igiene personale. La pulizia giornaliera del cavo orale è altresì importante poiché viene mancare la pulizia meccanica naturale ottenuta con la masticazione; inoltre le labbra devono essere ammorbidite frequentemente con sostanza specifiche (burro-cacao, olio di vaselina). Il paziente può fare la doccia dopo 7/8 giorni dall’impianto della PEG.

Cosa controllare prima di infondere i nutrienti?

Che il nome della miscela nutrizionale riportato in etichetta corrisponda a quello prescritto;
Che la miscela nutrizionale non sia scaduta;
Che il deflussore (da sostituire ogni giorno), sia per caduta che da inserire sulla pompa, sia contenuto in una confezione chiusa e sterile;
Che nel nutripompa sia indicata la giusta velocità di infusione oraria (ml/ora) prescritta;
Che il SNG, la PEG,o PEJ siano pervi e ben lavati.

Complicanze

Le complicanze che si possono manifestare durante il trattamento possono essere delle più svariate :
- ostruzione della sonda per deposito della miscela all'interno;
- malposizionamento o spostamento del sondino;
- riniti, faringiti, epistassi, erosioni esofagee e/o gastriche;
in caso di somministrazione per stomia (gastrostomia o digiunostomia) le complicazioni possono essere:
- fuoriuscita di materiale gastroenterico (erosione cute);
- infezione della ferita;
- emorragia;
- dislocazione e angolatura del catetere;  ecc...

Complicanze Intestinali.

Costituiscono le complicanze più frequenti in corso di NE:
Nausea e vomito
Possono derivare da:
- distensione gastrica causata da eccessiva velocità di somministrazione delle miscele nutritive;
- odore e sapore della miscela che possono essere sgradevoli per il paziente;
- soluzioni nutritive ad elevata osmolarità;
- intolleranza al lattosio;
eccessiva quantità di grassi nella dieta.


Diarrea
E' la complicanza più frequente e temuta in quanto può provocare disidratazione marcata, squilibrio
idroelettrolitico e acido base tali da influenzare negativamente la prognosi.

Stipsi
Costituisce una complicanza frequente nel trattamento a lungo termine. Si associa ad un concomitante stato di disidratazione

Complicanze settiche. La broncopolmonite ab ingestis, sia pur rara, potenzialmente può avvenire intutti i pazienti in cui la somministrazione di nutrienti avviene nello stomaco. Può avere esito letale




Modalità di somministrazione.

Sostanzialmente si possono distinguere due principali tecniche di somministrazione: intermittente e continua. La prima non è condivisa da numerosi autori ed è tendenzialmente in disuso.
- Intermittente. E’ la tecnica di “gavage”, ossia la somministrazione in pochi minuti di bolo unico (200-400 cc) mediante siringa, ripetuta ad intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Anche se questa è la modalità che più si avvicina all'assunzione fisiologica degli alimenti è sconsigliata per l’elevato numero di effetti collaterali, specie di tipo addominali quali la distensione gastro-addominale, nausea, reflusso gastroesofageo, ab ingestis, diarrea da contaminazione.
Per evitare queste complicanze alcuni nutrizionisti somministrano il "bolo" in un intervallo maggiore, di norma un'ora, con l'ausilio di una nutripompa opportunamente temporizzata. Quest'ultima tecnica necessita di un adeguato nursing; infatti non è infrequente che il mancato lavaggio del sondino o del deflussore od, ove necessiti, la sostituzione di quest'ultimo e, comunque, la disconnessione dal sondino immediatamente dopo la somministrazione, comporti la gelificazione della dieta con conseguente ostruzione del catetere e del deflussore. Questo fenomeno può essere dovuto sia all'azione dei succhi gastrici (pH e/o enzimi) che ai batteri o miceti che per capillarità diffondono attraverso i liquidi rimasti nel catetere e nel deflussore, in particolare quando la dieta presenti una bassa viscosità.
Nella seconda tecnica, prevalentemente utilizzata,
- Continua. La somministrazione avviene in tempi molto lunghi, lentamente tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia). Con questa tecnica si diminuiscono le manipolazioni delle miscele nutritive. Rispetto alla modalità precedente limita molto, l’autonomia del paziente che spesso tende all’immobilità causata sia dalle sue condizioni sia dalla dipendenza dalla linea infusionale. Allungando il tempo di assorbimento si migliora la capacità intestinale. Nei pazienti in condizioni di sufficiente stabilità , con intestino che si adatta a flussi veloci, si può ovviare al problema della dipendenza concentrando la somministrazione in 8-14 ore (durante le ore notturne). Può avvenire tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia).
Questa tecnica garantisce la costanza del flusso, riducendo il numero e l'intensità delle contrazioni peristaltiche, allungando il tempo di transito intestinale, riducendo il carico osmotico e il rischio di diarrea, facilitando i processi di digestione e di assorbimento. La somministrazione continua può essere realizzata in modo ciclico (per 8-12 ore al giorno) o nell'arco di tutte le 24 ore senza discontinuità.


Alcuni consigli

- Verificare che il sondino mantenga un angolo di almeno 30° del tronco col bacino durante la somministrazione per via nasogastrica, digiunostomica  o gastrostomica;

- Nel caso di somministrazione a caduta controllare la velocità di infusione calcolando le gocce per minuto concordate;

- Preparare la dieta al massimo ogni 24h per evitare la possibilità di inquinamento;
- In caso di ricostruzione o diluizione di una dieta utilizzare sempre come diluente acqua distillata sterile o acqua potabile bollita e riportata a temperatura ambiente;
- Prima miscelare il contenuto del barattolo ad una quantità limitata di acqua mescolando con una frusta, quindi aggiungere l'acqua restante, continuando ad agitare;
- Controllare il volume della dieta dopo la miscelazione, perché il volume programmato aumenta per la presenza della polvere;
- La conoscenza del volume è necessaria per programmare la velocità di infusione;
- Conservare in frigorifero fino al momento dell'uso le diete ricostituite, diluite o trasferite in sacca e, nel caso si debbano somministrare in bolo, riportarle prima alla temperatura ambiente;
- Controllare sempre che la soluzione sia omogenea;
- Pulire con la massima accuratezza e non utilizzare per altri scopi tutti gli strumenti usati per la preparazione del prodotto (frusta, cucchiai, misuratori, ecc.) per evitare contaminazioni successive;

- Per la misurazione dell'acqua si consiglia l'uso di un comune calice graduato.

 
 
 
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