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Eserciziario per OSS 4 - L'abc dell'operatore socio sanitario

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Eserciziario per OSS 4

DOMANDE & RISPOSTE > Procedurali e routinarie > 1 Parte
 

Prova orale ASL 7 Carbonia
La commissione esaminatrice rivolge al candidato questa domanda :

Lesioni da decubito: come avviene la riparazione del tessuto. Perchè questo tipo di lesioni da compressione tardano a guarire?

La guarigione delle ferite rappresenta la capacità dell’organismo di riparare un tessuto leso:
quando un tessuto riceve un insulto che ne lede l’integrità, se il paziente non è affetto da
una  patologia ingravescente e  se  viene rimosso l’agente che  ha  causato la lesione/ferita,
l’istinto  dei  tessuti  e  dell’organismo  è  comunque  quello  di  evolvere  verso  il  processo
riparativo. Questo si può verificare attraverso due meccanismi: o per rigenerazione quando
i  tessuti  danneggiati  vengono  rimpiazzati  con  cellule  dello  stesso  tipo  oppure  per
sostituzione dei tessuti danneggiati con tessuto connettivo (fibrosi).  

Le ferite possono andare incontro a guarigione con tre modalità differenti:
Per  prima  intenzione:
 è  il  caso  per  esempio  delle  ferite  da  taglio  rappresentate
tipicamente  dalle  ferite  chirurgiche  lineari,  a  margini  netti,  non  complicate  da  ematomi,
necrosi o infezioni. Questo tipo di guarigione é favorito dall'accostamento e sutura dei lembi
cutanei.  Lo  spazio  interposto  tra  i  margini  della  ferita  viene  così  ridotto  e  può  essere
occupato più rapidamente dal tessuto cicatriziale.
Per seconda intenzione come nel caso delle ferite:
o da ustioni,
o  con  grosse  perdite  di  sostanza  come  nelle  cavità  ascessuali  residue,  con  ampie
exeresi chirurgiche,
o  lacero-contuse  a  margini  irregolari,  frastagliati con  presenza  di  aree necrotiche,  di
ecchimosi o di grossi ematomi,
o  inquinate o infette.
Sono  situazioni  caratterizzate  dalla  difficoltà  di  accostare  i  margini  e/o  dalla  presenza  di
infezioni potenziali (tessuti mortificati o necrotici) o già in atto (cavità ascessuali residue)
che  ne  impediscono  la  chiusura.  In  questi  casi  il  tessuto  di  granulazione  necessario  alla
guarigione comincerà a formarsi sul fondo della ferita procedendo progressivamente verso
l'alto  fino  a  raggiungere  la  superficie.  
Rispetto  alla  guarigione  per  prima  intenzione,  la guarigione per seconda intenzione è un processo lungo e fastidioso ma più sicuro; è spesso
responsabile di inestetismi anche gravi.

Per  terza  intenzione:  accade  non  di  rado  che  alcune  ferite  chirurgiche  suturate
normalmente  possano  andare  incontro  ad  una  infezione  nell'immediato  decorso  post-
operatorio. Il trattamento consiste  nella riapertura della ferita che  viene detersa, liberata
dai residui organici e dalle aree necrotiche e regolata nei margini. Nei casi più favorevoli si
può procedere ad una nuova sutura immediata dei lembi. Il tipo di guarigione che seguirà è
detto  per  terza  intenzione.  Nei  casi  ritenuti  più  a  rischio,  invece,  la  ferita  verrà  lasciata
aperta in modo da permettere una guarigione per seconda intenzione.

Guarigione delle lesioni


(fasi):  
La  risposta  di  guarigione  delle  ferite  può  essere  suddivisa  in  fasi  distinte  che  tuttavia  si
sovrappongono fra loro:  
EMOSTASI:  protegge  il  corpo  da  un’eccessiva  perdita  di  sangue  e  da  un’aumentata
esposizione alla contaminazione batterica. Si contraddistingue per:  
                                                  
 
o  Vasodilatazione e aumentata permeabilità capillare per leucociti e piastrine.  
o  Formazione del coagulo.
In  questa fase la  perdita  di  sostanza  viene sostituita  da un  coagulo  ematico  costituito  da
una rete di fibrina nella quale sono contenuti globuli rossi, globuli bianchi, piastrine ed altri
componenti del sangue.

INFIAMMAZIONE:
 prepara  il  letto  della  lesione  per  la  guarigione  mediante  il  meccanismo
fisiologico  dell’autolisi.  È  caratterizzata  dalla  disintegrazione  o  liquefazione  dei  tessuti  o
cellule per azione dei leucociti e degli enzimi. In questa fase compaiono macrofagi e cellule
mononucleate  dotate  di  capacità  fagocitica  e  quindi  attive  nel  “ripulire”  la  ferita/lesione
dalla fibrina e dai residui cellulari e dai detriti eventualmente depositati.

PROLIFERAZIONE:
riempimento e chiusura del letto della ferita. È caratterizzata da:
o  Neoangiogenesi che consiste nella creazione di una rete di capillari e arteriole.
o  Granulazione che consiste nella produzione di tessuto connettivo.  
o  Contrazione  de  margini  della  lesione  che  si  contraggono,  tendendosi  l’uno  verso
l’altro [per diminuire le dimensioni della lesione stessa].
Dopo  le  prime 24 - 48  ore  compare  un tessuto  detto  di  granulazione  costituito  da  alcuni
elementi cellulari,  i fibroblasti  che  originatisi  dal  connettivo  penetrano  nella  ferita  lungo i
filamenti  che  costituiscono  la  rete  di  fibrina,  sostituendoli  con  fibre  dotate  di  elevata
capacità  contrattile, le  miofibrille.  Contemporaneamente  sui margini  della lesione inizia la
produzione  di  abbozzi  vascolari  e  successivamente  linfatici  che  si  allungano
progressivamente verso il centro fino ad incontrare gli abbozzi provenienti dal lato opposto.
Avvenuta l’anastomosi dei monconi, si avvia un processo di canalizzazione per cui i cordoni
cellulari diventano vasi e formano una nuova rete vascolare. I fibroblasti hanno inoltre la
capacità  di  secernere  l'acido  ialuronico,  componente  attivo  nella  formazione  delle  fibre  di
collagene e del processo di guarigione. In questa fase la ferita appare tumefatta e arrossata
per la ricchezza di tessuto vascolare neoformato.

RIEPITELIZZAZIONE: consiste nella copertura della lesione di neo-epitelio e nella chiusura
della lesione stessa. Col passare del tempo diminuisce il numero e l'attività dei fibroblasti, i
capillari  sanguigni  si  riducono  e  contemporaneamente  aumentano  le  fibre  collagene.
Avviene  così  la  trasformazione  del  tessuto  di  granulazione  in  tessuto  cicatriziale  le  cui
caratteristiche sono la scarsa elasticità, la irrorazione ed innervazione ridotta, la modesta
epitelizzazione,  l'assenza  di  annessi  cutanei.  L’epitelio  prolifera  per  scorrimento  dai  bordi
fino a ricoprire la superficie della lesione.

RIMODELLAMENTO: maturazione della ferita. Questo processo porta alla formazione di una
cicatrice  solida  in  circa  due  settimane.  In  questo  arco  di  tempo  essa  si  contrae
progressivamente  per  l'azione  delle  miofibrille.  Successivamente  intervengono  ulteriori
trasformazioni che la porteranno, nel giro di alcuni mesi, ad appiattirsi e a modificare il suo
colore  assumendo  l'aspetto  definitivo:  la  resistenza  alla  trazione  del  tessuto  cicatriziale
ripristina, fino ad un massimo dell’80% nelle persone più giovani, la resistenza originaria;
comunque la resistenza tissutale  alla trazione è  inferiore  rispetto  a  quella dei  tessuti  non
lesionati.


Fattori che possono  influenzare  la guarigione delle lesioni

Numerosi fattori sistemici e locali influenzano la guarigione delle ferite:
o  stato  nutrizionale  (per  es.  la  carenza  di  vitamina  C  che  notoriamente  riduce  la
sintesi di collagene);  
o  la  presenza  di  dismetabolismi  (per  es.  il  diabete  mellito  che  è  noto  provocare  un
ritardo nella guarigione);  
o  deficit circolatori dovuti ad aterosclerosi o stasi venosa;  
o  disendocrinie (per es. gli ormoni glucocorticoidi hanno un ben documentato effetto
inibitorio sull'infiammazione e sulla sintesi del collagene).  
Il sito della lesione è anche un importante fattore influenzante la guarigione: ferite in aree
riccamente  vascolarizzate  tendono  a  guarire  più  rapidamente  di  quelle  in  aree  poco
vascolarizzate. La presenza di eventuali corpi estranei di norma impediscono una normale
guarigione,  ma  la  singola  più  importante  causa  di  ritardo  è  sicuramente  l'infezione  della
ferita.
Ostacoli alla riparazione tessutale

FATTORI GENERALI E SISTEMICI
Sono  direttamente  mediati  dallo  stato  di  salute  generale  in  cui  si  trova  il  paziente. Si
manifestano  in  modo  molto  diverso  anche  in  relazione  all’eziologia  e  alle  modalità  di
insorgenza della ferita. Alcuni “fattori” sono la causa stessa che provoca l’instaurarsi della
lesione:
o  Età  del  paziente  (i  disturbi  di  guarigione  possono  essere  una  conseguenza  della
multi  morbilità  dovuta  all’età,  stato  immunitario  debole,  aumento  delle  patologie
croniche, degenerative ed invalidanti, ecc.).
o  Stato nutrizionale (sia in eccesso sia in difetto).
o  Stato immunitario.
o  Malattie  di  base:  soprattutto  diabete,  malattie  vascolari,  malattie  immunologiche,
collagenopatie, insufficienza ventricolare sinistra, insufficienza respiratoria ecc.  
o  Complicanze post-operatorie: trombosi, tromboembolie ecc.  
o  Conseguenze da traumi acuti/shock (anche in seguito ad interventi con circolazione
extracorporea).
o  Farmaci (per es. corticosteroidi).
o  Situazione psico-sociale del paziente.

FATTORI LOCALI
I fattori locali che possono influenzare e rallentare la riparazione tessutale sono:  
o  Macerazione  della  cute  perilesionale  dovuta  a  eccesso  di  fuoriuscita  di  fluidi  della
lesione o da incontinenza del paziente. o  Traumi  ricorrenti  (soprattutto  se  la  ferita  si  trova  in  una  posizione  soggetta  a
sfregamenti o a traumatismi).
o  Presenza di tessuto necrotico.
o  Insufficiente apporto ematico.  
o  Pressione sulla ferita.  
o  Infezione locale.

DISTURBI NELLA GUARIGIONE DELLE FERITE
In  seguito  all’effetto  di  alcuni  o  di  molti  degli  ostacoli  alla  riparazione  tessutale
precedentemente  citati  si  possono  verificare  disturbi  della  guarigione  delle ferite  quali  ad
esempio:
o  Sieromi: raccolte di essudato sieroso nella cavità delle ferite che si possono infettare
e formare ascessi.
o  Ematomi (soprattutto nelle lesioni chiuse).
o  Necrosi delle parti molli.
o  Deiscenze.
o  Formazione di cicatrice ipertrofica.
o  Cheloidi: il tessuto di granulazione si sviluppa estendendosi oltre i confini della ferita
e non mostrano alcuna tendenza alla regressione.






 
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