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Collaborazione nell'esecuzione di un apparecchio gessato - L'abc dell'operatore socio sanitario

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Collaborazione nell'esecuzione di un apparecchio gessato

Procedure OSS > Bisogno di mobilizzazione

L'operatore socio sanitario in Ortopedia e Traumatologia

LE IMMOBILIZZAZIONI TEMPORANEE.

  Scopo:
"   ridurre le fratture;
"   limitare i danni tissutali;
"   prevenzione degli spasmi muscolari;
"   preparazione alla contenzione definitiva.

Le fratture scomposte ed instabili richiedono generalmente, prima di un trattamento definitivo, una riduzione tramite la trazione continua. Se-condo il tipo di frattura, della sede anatomica e del tipo di trattamento distinguiamo in:
1.   trazione manuale;
2.   trazione cutanea;
3.   trazione transcheletrica.

TRAZIONE MANUALE:
è la trazione eseguita con l'ausilio della forza muscolare degli operatori. Gli operatori eseguono una trazione, in genere di un arto, a valle e a monte della frattura in modo da ridurne la scomposizione.
Si utilizza in caso di riduzione di lussazioni, di fratture scomposte che ver-ranno poi messe in trazione transcheletrica o in gesso.
La trazione in caso di applicazione di un gesso, deve essere mantenuta fino all'asciugatura dello stesso.

TRAZIONE CUTANEA:
è indicata nei casi di frattura degli arti inferiori, quali ad esempio le fratture di collo di femore e quelle ingranate. Materiale:
valva in gommapiuma (o kit monouso Estensore di Buck adesivo), filo in nylon per trazione di varie misure, peso non superiore ai 2,5Kg, carrucola di scorrimento. Pro-cedimento: una volta posto il paziente a letto, controllare la sede di trazione (presenza di lesioni, sporgenze ossee, eritemi). Posizionare la valva o il kit monouso in modo tale che non stringa eccessivamente l'arto. Applicare il peso controllando il perfetto scorrimento del filo sulla puleggia della car-rucola. Controllare che il piede non sia in posizione equina; è possibile po-sizionare sotto il tallone, per prevenire lesioni da decubito, materassini in silicone, ad aria o acqua. Accertarsi che i pesi non tocchino il pavimento e che la trazione avvenga lungo l'asse maggiore dell'osso fratturato.

TRAZIONE TRANSCHELETRICA :
è di norma più efficace nel mantenere ridotta la frattura. La trazione è ga-rantita da un filo metallico (Wilson o Kirschner) attraverso il frammento distale osseo; è usata nelle fratture diafisarie di femore (condilo femorale o in cresta tibiale), tibia (calcagno) ed omero (epifisi distale). Materiale ste-rile: kit comprendente fili metallici di varie misure, cannocchiale e chiave per trapano, garze orlate, due distanziatori di garza, pinza portatamponi, una compressa per la presa del trapano; servono anche guanti sterili e due garze di connettivina. Materiale per disinfezione, per un'eventuale tricotomia e guanti monouso. Materiale accessorio: staffa di trazione, filo di nylon di varie lunghezze, pesi non eccedenti il 10% del peso corporeo, doccia portante (Zuppinger) con castello a pulegge, trapano a batteria e chiave per bulloni.

Procedimento: posizionare il paziente sul letto, possibilmente con piano rigido, tenendo in trazione l'arto. Controllare la sede di trazione per esclu-dere eventuali lesioni, praticare la tricotomia se necessario e procedere alla disinfezione con betadine alcolico. Collaborare con il medico nel montare il cannocchiale al trapano ed alla scelta del filo in modo sterile. Una volta introdotto il filo metallico nella sede prescelta, disinfettare ulteriormente la zona, posizionare le garze di connettivina, una per lato, e quelle sterili. Avvolgere i distanziatori attorno al filo e stringere successivamente la staffa con la chiave: prestare attenzione alle sporgenze del filo per il rischio di pungersi. Se l'arto interessato è quello inferiore, è posto sulla doccia por-tante, infine montato il castello e collegati i pesi; nel caso dell'omero esiste una struttura portante apposita con reggibraccio. Sorveglianza: controllare che il filo di nylon scorra agevolmente sulle pulegge e che il peso non poggi a terra. Nell'arto inferiore, il secondo dito del piede, la parte centrale della rotula e la spina iliaca devono formare una linea retta (vedi figura). Prevenire l'equinismo del piede con una calza di sostegno o rialzi in sili-cone: quest'accorgimento evita anche le lesioni da decubito al tallone. Ve-rificare che la cute non sia molto tesa per evitare compressioni nervose o vascolari. Quando si eseguono spostamenti o si procede al rifacimento del letto, non sganciare mai i pesi: si eviterà così lo spostamento dei monconi ossei dovuto a trazione muscolare. Sorvegliare nei giorni successivi lo stato di salute del paziente: monitorare eventuali patologie preesistenti, con-trollare che esegua la terapia antitromboembolica, favorire eventualmente il drenaggio di secrezioni polmonari con aerosol, controllare che il sito di trazione non presenti edema o arrossamenti, limitare il disagio da immobi-lizzazione. Dopo l'inserzione di trazione transcheletrica, il medico può ri-chiedere una radiografia per verificare il corretto allineamento dei monconi.

LE IMMOBILIZZAZIONI PERMANENTI.
Permangono fino alla completa guarigione della frattura.

DI POSIZIONE: hanno lo scopo di mantenere la posizione neutra e fisio-logica dell'arto (nelle fratture composte, nelle distorsioni severe, dopo in-tervento chirurgico per una maggior stabilità).

DI RIDUZIONE: nelle fratture scomposte che non necessitano di inter-vento chirurgico dopo la riduzione.

OBIETTIVI:
"   attenuare il dolore;
"   favorire il processo riparativo;
"   ridurre le complicanze.

Apparecchio gessato confezionamento

Dispositivo temporaneo in gesso o in resina che immobilizza una parte del corpo.
L'apparecchio gessato costituisce una valida forma di contenzione per le fratture, sia ridotte manualmente che chirurgicamente, o solo come forma di immobilizzazione. Il materiale usato per raggiungere questo scopo ha subito un'evoluzione nei secoli; nel 1872 A. Matheysen, medico militare, propose l'utilizzo di garze imbevute di poltiglia di gesso per ottenere un bendaggio modellabile che alla fine potesse indurirsi. Oggi trovano appli-cazione per un gran numero di immobilizzazioni, gessi in resina sintetica e tutori ortopedici già pronti  all'uso.

L'ESECUZIONE DI UN APPARECCHIO GESSATO.
Il confezionamento di un apparecchio gessato richiede prima di tutto la conoscenza del materiale che sarà utilizzato, la posizione funzionale da far assumere al paziente durante la procedura di esecuzione. L'infermiere deve anche conoscere quali difetti può presentare un gesso al fine di prevenire e correggere.
L'infermiere che si presta ad eseguire una contenzione gessata, prov-vederà, come prima, cosa a preparare il materiale. Si precisa che la gestione del gesso deve avvenire in un luogo appropriato quale la sala gessi dove è possibile trovare tutto l'occorrente (vedi figura).

SCOPO:
1)   trattamento di patologie osteo articolari.
2)   Completa immobilizzazione.
3)   Correzione di deformità.
4)   Mantenere, sostenere e proteggere il riallineamento dei capi ossei fratturati.



MATERIALE:
L'operatore socio sanitario provvederà a rendere disponibile il mate-riale necessario per l'applicazione della procedura e quindi:
1)   Maglia tubolare
2)   Cotone di Germania
3)   Fascia gessata e/o fascia gessata a presa rapida;
4)   Bende a fibra sintetica (resina)
5)   Catini a grande dimensione e profondità.
6)   Acqua.
7)   Forbici e bisturi di speciale robustezza.
8)   Pinza a becco d'anatra
9)   Sega elettrica o pneumatica a lama  circolare oscillante.
10)   Eventuale letto o apparecchio di sospensione regolabile in lun-ghezza.


Procedura

1)   Identificare il paziente
2)   Informare il paziente;
3)   Pulizia della parte interessata;
4)   Posizionamento del paziente sul letto da gessi.
5)   Applicare la maglia tubolare utilizzando una lunghezza maggiore ri-spetto all'apparecchio gessato che verrà confezionato. Controllare che la maglia tubolare si adatti alla cute senza formare delle grinze.
6)   La maglia tubolare è messa a contatto con la pelle, generalmente in fibra di cotone, confezionata in rotoli di varie misure, estensibile e si adatta senza pieghe.. Lo scopo è di proteggere la cute da irritazioni, impedisce le sensazioni sgradevoli dovute alla sudorazione.
7)   Sistemare l'imbottitura di cotone  ricordando di essere più abbon-danti in corrispondenza delle prominenze ossee, senza però esagerare per non provocare eccessiva pressione ( l'imbottitura di cotone di Germania viene utilizzata sia per la fascia gessata che  per quella sin-tetica .
8)    Il cotone di Germania  può essere applicato direttamente sulla pelle, è formato da fibre di cotone grezzo e confezionato in rotoli di varie misure. Il cotone crea uno spazio elastico di protezione tra cute e gesso, assorbe l'umidità prodotta con la sudorazione. Ora dobbiamo distinguere il materiale di contenzione in fasce gessate o in resina. La benda gessata è preparata con garza in cotone impregnate di polvere di gesso (solfato di calcio). Quando la polvere di gesso s'idrata, per una reazione esotermica ritorna allo stato cristallino (CaSO42H2O) con notevole porosità ed alta resistenza al carico. Le fasce gessate sono confezionate in rotoli di varie misure o in stecche gessate di diversa larghezza, confezionate a fisarmonica in 4-5 strati. Le bende in resina sono prodotte con fibra di vetro impregnata di resina poliuretanica. Esse permettono un'immobilizzazione  rigida in breve tempo, sono confezionate in rotoli di diversa larghezza. I vantaggi rispetto al gesso è che la resina ha un peso inferiore con la possibilità di carico dopo 30 minuti ed è idrorepellente. Svantaggi: costosa, di applicazione più difficile che necessita di guanti per la presenza della resina. Poiché è meno porosa del gesso, rende difficoltoso lo scambio di umidità con l'esterno, quindi se si bagna internamente, non si asciuga. I bordi sono più taglienti, hanno scarse possibilità di correzione e bisogna prestare attenzione alle prese, perché essendo elastiche possono "ritirarsi".
9)     Prima di considerare la procedura di esecuzione, l'infermiere deve prestare attenzione alle zone del corpo a rischio di compressione e alla posizione funzionale. Le zone meno protette dal tessuto molle , possono essere soggette a lesioni da decubito o a compressioni vascolari e/o nervose a causa del gesso; sarà cura dell'infermiere provvedere ad un'adeguata imbottitura. L'immobilizzazione prolungata provoca una perdita di funzionalità all'articolazione interessata, far assumere una posizione funzionale all'arto da ingessare facilita il recupero della mobilità. La posizione funzionale si trova a circa metà dell'ampiezza massima di escur-sione dell'articolazione. Alcune patologie ortopediche richiedono un'immobilizzazione in estensione (lesioni tendinee), vanno decise sul campo.
10)        Chi confeziona l'apparecchio gessato deve: lavorare ra-pidamente, avere il materiale a portata di mano e pianificato il lavoro per-ché si hanno pochi minuti dall'immersione delle fasce in acqua al loro in-durimento. Acqua e temperatura: la velocità di presa dipende dalla tem-peratura dell'acqua; un aumento di 10°C comporta una riduzione del tempo di lavoro di due minuti. Temperature superiori a 35°C possono causare ustioni, quindi, specie se si è inesperti, usare acqua fredda intorno ad un 20°C. cambiare spesso l'acqua, perché i residui di gesso e resine innalzano la temperatura della stessa. Usare come contenitore un catino profondo, così si facilita l'eliminazione di aria dalle fasce più in fretta.
11)   .  Strizzare  dopo l'immersione: meno acqua rimane inglobata, più elevata è la solidità finale, più rapido è il tempo di asciugatura. Atten-zione alla resistenza: prestare molta attenzione alla zona ed al carico che deve sopportare il gesso; ci sono zone che vanno irrobustite, magari con l'ausilio di stecche. Asciugare: prima di lasciare la presa per la posizione funzionale, aspettare che il gesso "tiri", altrimenti può cedere. La resina asciuga più velocemente, mentre il gesso richiede anche 24-48 ore a causa dell'umidità. Non appoggiare mai il gesso fresco per evitare deformazioni, usare archi per evitare il contatto con le coperte nel letto. Considerare che i tempi di asciugatura variano anche in base all'estensione del gesso; un pelvi-podalico richiede anche fino a cinque giorni! Fare attenzione alle stecche gessate, più di otto strati asciugano difficilmente.
  Procedura: norme. Accertarsi , che sotto il gesso non vengano a contatto superfici cutanee opposte (es tra le dita); ricoprire la zona con garze o cotone di Germania. Non applicare più di due strati di imbottitura, se è troppo spessa si limitano le funzioni di contenzione. Imbottire invece le zone a rischio come i talloni, i gomiti etc.. Non fissare le garze sotto l'imbottitura con cerotti, bensì con il cotone di Germania o la maglia di co-tone. L'imbottitura deve essere più lunga di un paio di centimetri della tu-tela gessata per essere ribattuta sui bordi, così si chiude il gesso e si pro-teggono i bordi taglienti. Il gesso deve essere stretto quel tanto che basta ad impedire i movimenti dell'articolazione, ma non deve creare zone di compressione. Controllare che le zone di maggiore pressione siano irrobu-stite maggiormente, magari con stecche di gesso. (vedi figura)
Procedura: il paziente. Mantenere l'atmosfera di lavoro tranquilla, perché in genere il paziente è agitato prima di  un intervento di conteni-mento della frattura (paura del dolore, della situazione). Se l'arto interes-sato è quello superiore, togliere anelli e/o bracciali, assicurarsi che l'abbigliamento non sia di impedimento all'esecuzione. Proteggere la pri-vacy del paziente, coprire le parti intime lasciando però visibili i contorni importanti. Proteggere abrasioni e ferite con garze sterili dopo aver accu-ratamente disinfettato la zona. Prima di eseguire un'operazione dolorosa, provvedere alla somministrazione di analgesici o, all'anestesia locale. Mantenere l'arto in scarico per l'edema eventualmente presente. Far as-sumere al paziente la posizione richiesta (funzionale o in estensione).
Procedura: l'assistente. Quello dell'assistente è un compito impor-tante, deve garantire un'ampia zona di sostegno, non appoggia mai le mani sotto la cavità del ginocchio o del tendine d'Achille. Lascia spazio per l'ingessatura facendo scorrere lateralmente le mani senza interrompere la funzione di sostegno, mantenendo sempre l'angolatura richiesta. La posi-zione corretta dell'articolazione tibiotarsica si ottiene effettuando l'estensione con la mano omolaterale al piede da immobilizzare (vedi fi-gura).
Procedura: l'esecutore.  Dopo aver accertato che tutto il materiale sia a disposizione e che il paziente abbia assunto la posizione più comoda e confortevole rispetto all'esecuzione, prepara la maglia di cotone della lunghezza più appropriata (in genere 3- 4 centimetri più grande della tutela di contenimento).  Procede all'imbottitura con il cotone di Germania a giri circolari, evitando pieghe e stringhe. Si accerta che le zone di carico e quelle a rischio siano ben protette. Bagna con la tecnica precedentemente descritta la fascia o la stecca, secondo l'uso, la strizza, per eliminare l'acqua in eccesso, procede all'ingessatura applicando una  tensione moderata ed uniforme sulla garza. Procede con giri a spirale sovrapponendo ogni strato per metà circa al precedente. Anche in questo caso vanno evitate le pieghe e le stringhe. La misura della tutela gessata si prende tenendo in considerazione due dita sotto l'articolazione che rimarrà libera ( ad esempio per uno stivaletto si decide di tenersi sotto due dita dal ginocchio).
Tre o quattro strati risultano sufficienti per una tutela, per apparecchi che devono comportare sollecitazioni notevoli si possono applicare anche 5-8 strati. Modellare velocemente il gesso, provvedere all'impronta se richiesta: il gesso indurisce rapidamente, poi non sarà possibile modificarlo semplicemente. Solo dopo che la presa è avvenuta si può lasciare la posi-zione, si procede al taglio del gesso in eccesso, ad esempio per liberare le dita, si ribatte il cotone sui bordi e l'eventuale maglia fissandola con fasce d'amido o con     cerotti.
  
Controlli: controllare che il gesso abbia fatto presa e che non ci siano stati spostamenti prematuri. Non devono essere presenti compressioni, né il gesso essere troppo stretto. La mobilità delle articolazioni libere non è preclusa, spiegare al paziente di muovere le dita per quanto riguarda gli arti, di cambiare spesso posizione per non favorire i decubiti e di tenere l'arto in scarico (per gli edemi ). Il paziente deve avvisare se, nei giorni successivi al gesso, accusa dolori in sedi anomale rispetto alla frattura, se ha una perdita di mobilità e di sensibilità alle estremità e se le stesse si presentano gonfie, fredde e cianotiche. Verificare la causa del disturbo prima di somministrare antidolorifici.

ERRORI E CORREZIONI.

Un errore nella tutela gessata può causare seri problemi al paziente. Ad esempio:
-   il gesso è troppo largo; il paziente "ha collaborato" durante l'esecuzione della tutela gessata ed ha tenuto i muscoli contrat-ti, oppure si è ridotto l'edema. Chi ha eseguito il gesso non ha portato la tensione necessaria o ha usato poche fasce. In questo caso il gesso non ottempera più alla sua funzione, và quindi sostituito con un gesso nuovo. Quando si rimuove il gesso, prestare attenzione all'uso della sega oscillante che può ustio-nare o tagliare la cute del paziente.
-   Il gesso limita il movimento; non si è tenuta la distanza (vedi sopra) dalle articolazioni, il gesso limita i movimenti e rosica la cute. Prima di licenziare il paziente controllare tutti i movi-menti di flessione ed estensione dell'articolazione libera, provvedere con un taglio di forbici a liberare i tratti necessari ed imbottire i profili nuovamente.
-   Quindi è fondamentale controllare sempre nell'arto ingessato il colorito della cute, la motilità delle dita, la temperatura cutanea, la sensibilità e il polso distale in modo da evitare complicanze come tumefazione della parte interessata, paralisi, paresi, parestesie, ecc…  
-   Il gesso è troppo corto; se al contrario si liberano troppe zone, il gesso non ha un sostegno soddisfacente, in particolare nei gessi corti di polso e nello stivaletto causa attriti cutanei sulle sporgenze.
-   Il paziente lamenta un dolore localizzato; nel 99% dei casi ha ragione, specie se è localizzato nelle prossimità di una sporgenza ossea. L'imbottitura potrebbe essere inadeguata o eventuali pressioni sul gesso hanno formato "impronte" all'interno, il paziente potrebbe aver introdotto accidentalmente degli oggetti tra cute e ovatta. In tutti i casi si deve aprire il gesso o praticare una "tappa" per verificare l'assenza di lesioni.
-   Il gesso è privo di difetti; non lo è quasi mai, è possibile ri-scontrare screpolature, rammollimenti in alcune zone, zone asciutte a causa del tempo di immersione breve, protuberanze dovute ad imbottitura troppo spessa, angolazione fisiologica errata.

 
 
 
 
 
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